19/07/2018

Migliorare l’offerta e la qualità degli organi, si può

Tullius SG, Rabb H. Improving thes upply and quality of deceased-donor organs for transplantation.N Engl J Med 2018;378(20):1920-1929.

Il trapianto è senza dubbio il trattamento di scelta per molti pazienti con malattie allo stadio terminale, anche se la disponibilità di donatori continua a essere limitata e insufficiente a coprire la crescente domanda.

Finora gli approcci per ridurre il crescente divario tra domanda e disponibilità si sono concentrati principalmente sui modi per aumentare i tassi di donazione sia da vivente che da cadavere. Tuttavia, un’opportunità non ancora pienamente sfruttata è data dal numero sostanziale di reni e di altri organi solidi di donatori deceduti scartati a causa di una qualità considerata subottimale secondo gli attuali criteri di trapiantabilità.

Fattori come l’età avanzata, l’infezione da virus dell’epatite C (HCV) e il decesso per arresto cardiocircolatorio, in molti casi, ancora oggi, ne pregiudicano l’utilizzo, ma ora, i nuovi approcci e i trattamenti sviluppati consentono il trapianto di successo anche di organi che in precedenza erano considerati inutilizzabili.

In questa review gli autori dell’Harvard Medical School di Boston e della Johns Hopkins University di Baltimora analizzano proprio a donatori e organi che in genere non erano accettati per il trapianto a causa di fattori di rischio o di altre preoccupazioni, indirizzando la discussione sugli aspetti che, a loro avviso, possono cambiare l’atteggiamento diffidente dei centri di trapianto e capovolgere l’attuale situazione.

Il primo aspetto trattato non può che riguardare l’analisi dei bisogni.

  • Più di 34.700 pazienti negli Stati Uniti hanno ricevuto un trapianto di organi solidi nel 2017; circa 19.800 di questi (57%) hanno ricevuto trapianti di rene (5811 da donatori viventi). Ma il numero di pazienti che aspettano un trapianto è molto più grande: 125.542 per tutti gli organi e 102.918 per i reni. Il numero di pazienti in lista d’attesa è più che raddoppiato dal 1998, per contro i trapianti sono aumentati solo del 30% e dal 20 al 40% dei pazienti in lista d’attesa vengono rimossi o muoiono entro 3 anni dall’iscrizione (OPTN/SRTR 2015 annual data report: introduction. Am J Transplant 2017;17:Suppl 1:11-20).

Il secondo aspetto riguarda gli organi di donatori anziani.

  • Per molti organi l’invecchiamento riduce gradualmente la riserva funzionale. In particolare i reni hanno generalmente un declino inesorabile della funzione con l’invecchiamento, un processo che può essere accelerato da condizioni coesistenti. Pertanto, non sorprende che il trapianto di organi più vecchi sia stato collegato a determinati problemi, inclusi episodi più frequenti di rigetto acuto, in particolare tra i riceventi più giovani. Tuttavia, è stato dimostrato che la frequenza dei rigetti acuti degli organi più anziani si riduce quando gli organi vengono trapiantati in vecchi riceventi (Tullius SG, et al. The combination of donor and recipient age is critical in determining host immunoresponsiveness and renal transplant outcome. Ann Surg 2010). Inoltre, recenti studi sperimentali che impiegano agenti senolitici che riducono il carico delle cellule senescenti o influenzano la loro vitalità, dimostrano che è possibile ripristinare la funzione renale e attenuare le malattie infiammatorie con l’eliminazione delle cellule senescenti quando vengono trapiantati gli organi più vecchi (Jeon OH, et al. Local clearance of senescent cells attenuates the development of post-traumatic osteoarthritis and creates a pro-regenerative environment. Nat Med 2017).

Organi di donatori in morte cardiaca (DCD)

  • Nell’ultimo decennio (2008-2017) oltre il 15% di tutti i reni da donatore cadavere degli Stati Uniti è stato ottenuto da donatori in arresto cardiaco; i trapianti complessivamente eseguiti con questi organi sono passati da 118 nel 2000 a 1.883 nel 2017  dimostrando che un’attenta selezione di organi DCD può portare a risultati simili a quelli di organi da donatori in morte cerebrale (Gill J, et al. Use and outcomes of kidneys from donation after circulatory death donors in the United States. J Am Soc Nephrol 2017).

Organi da donatori a rischio aumentato di infezione

  • L’uso di organi da donatori a rischio d’infezione è aumentato drasticamente, sebbene non tutti gli organi potenzialmente accettabili vengano utilizzati per il trapianto. Con l’introduzione di test più rapidi e accurati, un organo di un donatore ad alto rischio può ora essere sottoposto a screening rapido per infezioni, con un rischio molto minore di trasmissione della malattia e, con l’aumento della disponibilità di test basati sull’acido nucleico in tempo reale, il periodo finestra di un’infezione virale è stato notevolmente ridotto. Premesso ciò, il rischio di trasmissione virale da un donatore con comportamento ad alto rischio e risultati negativi del test dell’acido nucleico è inferiore a 1 caso per 1000 donatori per HCV e 1 per 10.000 per HIV.

Inoltre, il trapianto di reni da donatori a maggior rischio di infezione è stato associato a risultati eccellenti, tra cui un rischio di morte del 48% inferiore rispetto al mancato trapianto nei pazienti per i quali i reni da tali donatori sono stati rifiutati (Bowring MG, et al. Turn down for what? Patient outcomes associated with declining increased infectious risk kidneys. Am J Transplant 2018).

Selezione dei potenziali riceventi per organi subottimali

  • La selezione del miglior ricevente per un dato rene da un donatore cadavere rimane fondamentale. Un nuovo sistema di allocazione dei reni negli Stati Uniti, implementato nel 2014 ha ampliato i criteri per l’utilizzo dei reni da donatori deceduti abbinando l’età del paziente e la longevità degli organi. Con questo sistema di assegnazione, gli organi più vecchi vengano utilizzati nei riceventi più anziani supportati dal concetto che l’uso di organi da donatori anziani è comunque vantaggioso per questi pazienti. Lo stesso ha fatto Eurotransplant che introducendo il programma “Senior” ha abbinato i reni dei donatori oltre i 65 anni di età ai riceventi nella stessa fascia d’età. Cinque anni dopo l’istituzione del programma, l’uso di reni più vecchi è raddoppiato e i tempi di attesa sono diminuiti di oltre un anno (Frei U, Noeldeke J, Machold-Fabrizii V, et al. Prospective age-matching in elderly kidney transplant recipients — a 5-year analysis of the Eurotransplant Senior Program. Am J Transplant 2008.

Terapie per migliorare la qualità degli organi

  • Le conoscenze hanno creato importanti finestre di opportunità per migliorare la qualità degli organi. Queste includono la stabilizzazione emodinamica dei donatori in morte cerebrale e tecniche di perfusione e conservazione ottimizzate. Per esempio la conservazione normotermica ex vivo dei polmoni ha prodotto risultati eccellenti permettendo l’uso di successo dei polmoni marginali grazie a una migliore valutazione della qualità degli stessi prima del trapianto. Così come i dispositivi di perfusione normotermica portatili che ne hanno migliorato l’utilizzo (Schiavon M, et al. Ex-vivo recruitment and x-ray assessment of donor lungs in a challenging retrieval from a donor supported by LVAD using the portable normothermic perfusion system: a case report. J Cardiothorac Surg 2017).

C’è infine un crescente interesse nell’accelerare la riparazione con l’uso di cellule staminali, farmaci che migliorano la rigenerazione e agenti senolitici come navitoclax (Kirkland JL, et al. The clinical potential of senolytic drugs. J Am Geriatr Soc 2017).

In conclusione il divario crescente tra l’offerta e la domanda richiede l’uso di organi che sono stati tradizionalmente considerati inadatti al trapianto. Con il miglioramento dei metodi per la valutazione, la conservazione e il ricondizionamento degli organi subottimali, esiste la concreta possibilità di ridurre il divario tra offerta e domanda.

N.B. Le news sono un riassunto fedele dell’articolo originale e non riflettono la posizione ufficiale del CNT

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