10/05/2018

Valutazione del rischio cardiovascolare e polmonare nel trapianto di fegato

VanWagner LB, Harinstein ME, Runo JR, Darling C, Hammel LL, et al. Multidisciplinary approach to cardiac and pulmonary vascular disease risk assessment in liver transplantation: An evaluation of the evidence and consensus recommendations. Am J Transplant 2018;18(1):30-42. 

I candidati al trapianto di fegato sono sempre più anziani, con una maggiore gravosità della malattia e una più alta incidenza di comorbilità cardiovascolari.

Per di più nei pazienti cirrotici si riscontrano specifiche condizioni cardiovascolari che possono essere dannose per il candidato al trapianto. In particolare la cardiomiopatia cirrotica, ossia, una condizione caratterizzata da un aumento della gittata cardiaca e una ridotta risposta ventricolare allo stress è presente in oltre il 30% dei pazienti con cirrosi, mettendo così in discussione la gestione perioperatoria degli stessi.

Nonostante la stima accurata del rischio di complicanze cardiovascolari dopo il trapianto di fegato sia fondamentale per guidare l’allocazione di risorse limitate e migliorare i risultati clinici, i pazienti con malattia epatica allo stadio terminale sono scarsamente rappresentati nelle attuali linee guida per la valutazione e la gestione cardiaca preoperatoria negli interventi chirurgici non cardiaci (Fleisher LA, et al. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014).

Ciò comporta variazioni significative nella gestione clinica di questi pazienti tra i vari programmi di trapianto quando viene identificata la patologia cardiaca.

È infatti noto che le patologie cardiovascolari prevalenti aumentino il rischio di mortalità, ma è altrettanto noto che la prognosi potrebbe essere migliorata mediante una gestione perioperatoria ottimale che coinvolge più discipline, tra le quali l’epatologia, la cardiologia, la nefrologia, la pneumologia, l’anestesia, l’assistenza critica e la chirurgia dei trapianti.

È con questo in mente che è stato istituito un gruppo di lavoro multidisciplinare approvato dalla comunità americana di trapianti (AST) che ha rivisto gli approcci diagnostici e le strategie di trattamento che attualmente esistono nella valutazione e nella gestione della malattia cardiovascolare e polmonare tra i pazienti che necessitano di trapianto di fegato.

Il contributo di tale gruppo di lavoro è riassunto in questo articolo, dove vengono affrontate e discusse tutte quelle complicanze cardiache e cardiopolmonari che possono presentarsi nella gestione del candidato al trapianto di fegato, come: la disfunzione dell’arteria coronaria, l’insufficienza cardiaca, l’ipertensione porto-polmonare, le aritmie cardiache, l’insufficienza valvolare e  le cardiopatie congenite.

L’articolo affronta anche il ruolo del trapianto combinato fegato-cuore e le principali condizioni per cui può essere proposto; per esempio, l’amiloidosi familiare che rappresenta l’indicazione più comune fino ad oggi (Barbara DW, et al. The perioperative management of patients undergoing combined heart-liver transplantation. Transplantation. 2015).

Lo studio ribadisce che la malattia cardiovascolare rimane una delle principali cause di morte nei pazienti candidati al trapianto di fegato, con i tassi più alti che si verificano immediatamente dopo il trapianto (VanWagner LB, et al. Factors associated with major adverse cardiovascular events after liver transplantation among a national sample. Am J Transplant. 2016) e che questi aumentati tassi di mortalità sono correlati a fattori di rischio cardiaco tradizionali e non tradizionali, compresa la fisiologia cardiovascolare alterata tipica delle end-stage liver disease (ESLD).

Quindi il gruppo di lavoro raccomanda che, in questi candidati, gli obiettivi della valutazione cardiovascolare puntino a determinare la sopravvivenza intraoperatoria e postoperatoria immediata e a stimare la sopravvivenza cardiovascolare a lungo termine per evitare l’inutilità del trapianto e massimizzare il beneficio di una risorsa scarsa.

N.B. Le news sono un riassunto fedele dell’articolo originale e non riflettono la posizione ufficiale del CNT

 

 

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