07/06/2018

USA, ingiusti i criteri di priorità di accesso al trapianto di cuore

Parker WF, Anderson AS, Hedeker D, et al. Geographic variation in the treatment of U.S. adult heart transplant candidates. Journal of the American College of Cardiology 2018;71(16):1715-1725.

Un nuovo studio dimostra quanto sia iniquo l’accesso al trapianto di cuore negli Stati Uniti, con i pazienti di alcune regioni che hanno priorità più alta perché i cardiologi li “sovratrattano”, facendoli percepire come più gravi rispetto ad altri in lista d’attesa e quindi in cima alla graduatoria delle urgenze.

È quanto affermano i ricercatori dell’Università di Chicago in un articolo pubblicato sul Journal of the American College of Cardiology e discusso nel Meeting dell’International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) di Nizza 2018.

La pratica del sovratrattamento è emersa quasi casualmente, a pochi mesi dall’implementazione del nuovo sistema di allocazione proposto dalla commissione per il trapianto di organi toracici OPTN/UNOS, che cambierà l’attuale sistema di classificazione dei pazienti a tre livelli in un sistema a sei livelli.

Le modifiche proposte includono:

  • restrizioni sui criteri di “qualificazione” richiedendo la prova che i candidati necessitano di alcune terapie per il trattamento dello shock cardiogeno, come definito dall’American Heart Association (AHA);
  • restrizioni sulla durata del tempo in cui i pazienti possono essere definiti come status 1, 2 o 3;
  • una più ampia condivisione geografica degli organi.

Valutando come questi cambiamenti avrebbero influito sulla distribuzione dei cuori disponibili, William Parker e i colleghi dell’Università di Chicago hanno analizzato il sistema attuale per verificare quanti  pazienti con lo stato 1A si sarebbero adattati al nuovo sistema, scoprendo molte conseguenze indesiderate.

Hanno, quindi, condotto uno studio retrospettivo su 12.762 adulti sottoposti a trapianto cardiaco tra il 2010 e il 2015 che non soddisfacevano i criteri AHA per lo shock cardiogeno (trattamento con inotropi ad alte dosi o con pompa a palloncino intra-aortico), identificando 1.471 pazienti (11,6%) trattati con inotropi ad alte dosi o pompe a palloncino intra-aortiche anche se non rispettavano i criteri AHA.

Poiché il sistema si basa sul tipo di trattamento, ai pazienti supportati con due inotropi, catetere Swan-Ganz, pompa a palloncino intra-aortico, ECMO o potenziamenti con dispositivi di assistenza artificiale totale, viene assegnato lo status A1, che è la valutazione più alta e consente di salire in cima alla lista per trapianto.

Il problema è che alcuni di questi pazienti possono essere emodinamicamente stabili anche senza queste terapie, ma gli stessi servono a soddisfare i criteri di status 1.

Le discrepanze tra i centri erano vaste. C’era una differenza del 25,5% tra centri del quartile superiore e centri del quartile inferiore (intervallo di confidenza del 95%, 21% – 30%). Le differenze nei tassi di sovratrattamento variavano dal 2% a quasi il 50%.

Quando su una mappa sono stati tracciati i centri con alti tassi di over-trattamento, le caratteristiche sono diventate chiare. Innanzitutto, i centri erano concentrati nelle tre maggiori aree urbane degli Stati Uniti: New York, Chicago e Los Angeles; in secondo luogo, i centri di trattamento eccessivo avevano almeno due centri di trapianto nelle vicinanze.

Secondo i ricercatori i cardiologi non stanno facendo nulla di sbagliato, cercano solo di fare ciò che è meglio per i loro pazienti: è il sistema che incoraggia queste pratiche.

Infatti, quando gli autori hanno valutato i nuovi criteri di shock cardiogeno, hanno osservato che questi ridurrebbero la priorità per il trapianto a 4.600 candidati adulti all’anno a livello nazionale. Questa retrocessione potrebbe portare a un maggiore uso di dispositivi chirurgici per eludere il requisito di shock, che esporrebbe candidati a maggiori rischi non necessari in attesa del trapianto.

Ciò porta gli autori a concludere che una maggiore concorrenza in una regione è fortemente associata ad alti tassi di sovratrattamento, per cui la competizione è parte di questa storia.

Queste tendenze suggeriscono che il sovratrattamento con più inotropi contribuisce all’attuale eccesso di candidati in status 1A e i nuovi criteri, che saranno implementati quest’anno, anche se più obiettivi, hanno gli stessi problemi perché basati ancora sugli inotropi e quindi su decisioni soggettive.

“È probabilmente difficile rendere il sistema perfettamente equo”, spiega Parker; “ma i cuori disponibili sono una risorsa nazionale e ne abbiamo un numero limitato. L’obiettivo deve dunque essere di fare il meglio possibile e senza ingiustizie perché le decisioni che si prendono sono questioni di vita o di morte”.

 

N.B. Le news sono un riassunto fedele dell’articolo originale e non riflettono la posizione ufficiale del CNT

 

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