08/05/2014

Trattamento dell’epatite cronica nei pazienti trapiantati

Il virus dell’epatite E (HEV) di genotipo 3 provoca generalmente un’infezione autolimitante. Tuttavia nei pazienti immunocompromessi come quelli affetti da HIV, in trattamento chemioterapico o sottoposti a trapianto d’organo, può evolvere in epatite cronica e successiva cirrosi. Ad oggi non esiste ancora una terapia consolidata in grado di trattare efficacemente questo tipo d’infezione e, come per altri virus epatici, l’insuccesso della coltura in vitro dell’HEV e la suscettibilità dell’infezione, limitata ad alcuni primati superiori tra cui l’uomo, rappresentano ostacoli allo studio delle sue caratteristiche biologiche e alle possibili terapie.

In uno studio multicentrico presentato sul New England Journal of Medicine si è valutato l’effetto della monoterapia con ribavirina nei pazienti trapiantati di organi scon prolungata viremia HEV. Tredici centri hanno accettato di partecipare allo studio per un campione complessivo di 59 pazienti sottoposti a trapianto d’organo (37 di rene, 10 di fegato, 5 di cuore, 5 di rene-pancreas e 2 di polmone).

Al momento in cui veniva avviata la terapia con ribavirina 34 pazienti risultavano persistentemente positivi per HEV RNA sierico da almeno 6 mesi, 20 pazienti presentavano viremia da 3 a 6 mesi e 5 pazienti risultavano infettati da meno di 3 mesi. La terapia con ribavirina era stata iniziata mediamente a nove mesi dalla diagnosi di’infezione, al dosaggio di 600 mg al giorno, equivalenti a circa 8,1 mg per chilogrammo di peso corporeo. Il trattamento medio era stato di 3 mesi tranne per i casi di replica virale (10) per i quali si era reso necessario protrarlo ulteriormente.

Durante il trattamento con ribavirina la terapia immunosoppressiva non veniva interrotta né i dosaggi modificati in maniera sostanziale, tranne che in 5 pazienti che avevano dovuto sospendere il micofenolato dopo aver subito una trasfusione di sangue per grave anemia.

I risultati delle studio riportano un tasso complessivo di risposta virologica sostenuta del 78% (46 su 59 pazienti). In 10 casi si assisteva a replicazione dell’HEV a seguito della sospensione della ribavirina: si rendeva, quindi, necessario ripetere il trattamento per un periodo più lungo.
Due pazienti subivano una recidiva di replica HEV e decedevano durante il periodo di studio: uno per complicanze cardiovascolari, l’altro per cancro al polmone. L’unico paziente che aveva ancora viremia alla fine della terapia sperimentava un grave calo dell’emoglobina per cui era necessario sospendere il trattamento e procedere a trasfusione. L’anemia risultava, comunque, il principale effetto collaterale osservato (l’uso di eritropoietina era necessario nel 54% dei pazienti e le trasfusioni di sangue nel 12%) .

In conclusione questo studio dimostra che la ribavirina in monoterapia potrebbe essere efficace nel trattamento dell’infezione cronica da HEV. Tre mesi sembrano essere una durata appropriata per questo protocollo terapeutico, anche se nei pazienti pesantemente immunodepressi e in quelli che hanno ancora livelli di viremia consistenti a un mese dall’inizio della terapia, gli autori consigliano di effettuare cicli anche più lunghi.

Tuttavia, a causa della natura retrospettiva della ricerca, i casi oggetti di studio presentavano diverse limitazioni: il numero di pazienti analizzati era piccolo, l’effettivo livello di immunosoppressione, che può svolgere un ruolo nella clearance dell’HEV, non era stato del tutto valutato, le dosi e la durata del trattamento con ribavirina differivano tra i pazienti e tra i diversi centri partecipanti.
Per determinare il dosaggio più vantaggioso e la durata appropriata del ciclo terapeutico sarebbero opportuni ulteriori studi prospettici su campioni certamente più ampi: i risultati suggeriscono, però, che l’utilizzo della ribavirina in ionoterapia possa essere efficace nel trattamento dell’infezione da HEV nei pazienti trapiantati.

Bibliografia. Kamar N, Izopet J, Bismuth M, et al, Ribavirin for chronic hepatitis E virus infection in transplant recipients. N Engl J Med. 2014 ;370(12):1111-20.

 

1 Commento:


  • By Patrizia Burra 08 Mag 2014

    Questo è uno studio retrospettivo che riporta i risultati della terapia con ribavirina in 59 pazienti sottoposti a trapianto d’organo che presentavano infezione HEV. Il razionale è che ad oggi non vi è consenso in merito alla terapia efficace in corso di infezione da HEV nei pazienti immunodepressi. Lo raccolta dei dati di questo studio è molto eterogenea, in quanto sono stati inclusi 37 pazienti con trapianto di rene, 10 di fegato, 5 di cuore, 5 di rene-pancreas e 2 di polmone. Lo studio è stato realizzato in Francia: erano stati invitati ad aderire 23 centri trapianto, solo 13 hanno poi partecipato.
    Inoltre l’intervallo di tempo tra diagnosi dell’infezione e terapia è variabile, comunque con inizio della terapia antivirale mediamente a 9 mesi dalla diagnosi, che sembra un intervallo troppo lungo, per una durata media di 3 mesi, che sembrerebbe invece un tempo troppo breve.
    La HEV, come noto, può dare manifestazioni epatiche ed extra-epatiche, ad esempio alterazioni renali e neurologiche. Pertanto, per il ricevente un trapianto di fegato, il ruolo patogenetico di HEV con di rischio di causare fibrosi e progressione della fibrosi epatica fino al quadro di cirrosi andrebbe valutato diversamente, dato che non si evince dallo studio.
    In termini poi d’interferenza con i farmaci immunosoppressori è a tutti noto come ribavirina causi anemia e mofetil micofenolato causi inibizione midollare, con possibile effetto sinergico dei due farmaci, per cui non è giustificabile il trattamento combinato in quei 5 pazienti che poi, per severa anemia, avevano dovuto sospendere il mofetil micofenolato.
    Valutando i risultati, è vero che il dato della risposta virologica riportato in oltre il 70% dei casi è incoraggiante, ma a mio parere questo studio non è in grado di offrire dati definitivi sulla terapia con ribavirina nell’infezione HEV nei pazienti sottoposti a trapianto d’organo.

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