24/09/2018

Trapianto renale pre-emptive, qual è il tempo medio per realizzarlo?

Gourlay W. Preemptive kidney transplantation: what’s the hold up? Transplantation 2018;102 (7):1035-1036. 

È noto che il trapianto renale pre-emptive offra vantaggi clinici importanti, derivati da una migliore sopravvivenza del paziente e dell’organo rispetto al trapianto eseguito dopo aver avviato il trattamento emodialitico.

È altrettanto noto che questo genera anche significativi risparmi economici dovuti all’elusione del trattamento dialitico, i cui costi, negli Stati Uniti, sono stimati in oltre 88.000 dollari l’anno a fronte dei 34.000 per il trapianto renale (United States Renal Data System. 2017 USRDS annual data report: Epidemiology of kidney disease in the United States. Bethesda, MD: National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 2017).

Nonostante la conoscenza di questi palesi vantaggi e nonostante le strategie messe in campo per aumentare il trapianto pre-emptive, solo un terzo dei trapianti da donatore vivente negli USA vengono eseguiti in queste condizioni e questa proporzione è rimasta invariata negli ultimi 15 anni (Jay CL, Dean PG, Helmick RA. Reassessing preemptive kidney transplantation in the United States: are we making progress? Transplantation. 2016).

La domanda quindi è: quali sono i motivi per cui una procedura terapeutica riconosciuta da tutti clinicamente ed economicamente vantaggiosa stenta a diventare il gold standard?

È il quesito a cui cercano di rispondere i ricercatori della Western University dell’Ontario, in uno studio pubblicato recentemente su Trasplantation (Habbous S, et al. Initiating maintenance dialysis prior to living kidney donor transplantation when a donor candidate evaluation is well underway. Transplantation. 2018).

La premessa è che il trapianto pre-emptive richiede un donatore idoneo e soprattutto un ricevente sufficientemente stabile da non richiedere il trattamento dialitico imminente mentre sia il paziente che il donatore si sottopongono al processo di valutazione previsto dai programmi di trapianto da vivente.

Da ciò gli autori introducono una questione che, a loro parere pur essendo abbastanza ovvia, non è ancora adeguatamente studiata, ovvero delle opportunità mancate di trapianto pre-emptive a causa della lunghezza dei tempi di valutazione del donatore.

Si rimane infatti sorpresi dal fatto che lo studio abbia riscontrato un tempo medio di valutazione del donatore di 10,6 mesi per i trapianti pre-emptive e che, in questo lasso di tempo, un terzo dei riceventi sia progredito verso la dialisi mentre il loro donatore era in fase di valutazione per periodi che hanno toccato anche punte di 22 mesi.

Questo è chiaramente un aspetto problematico che ha fatto concentrare l’attenzione dei ricercatori sull’efficienza dei processi di valutazione per capire quali sono i principali ostacoli e se i medici stanno minimizzando le opportunità mancate per il trapianto renale preventivo.

Per fare questo hanno individuato e affrontato due aree correlate: la prima riguarda il tempestivo riferimento dei pazienti renali che potrebbero essere candidati al trapianto; il secondo problema è proprio il tempo necessario per completare la valutazione del donatore vivente.

Sul primo aspetto gli autori sollevano diverse questioni tra cui il fatto che i programmi di trapianto dovrebbero trascorrere più tempo nell’educazione dei pazienti e dei nefrologi di riferimento, per incoraggiare il trapianto di rene come trattamento primario per l’ESRD.

A loro avviso un ostacolo a tale approccio sono alcune le idee sbagliate come quella che la dialisi è un prerequisito prima del trapianto, o che il trapianto è l’ultima risorsa dopo il fallimento della dialisi e queste posizioni possono essere contrastate solo con iniziative educative.

L’altro ostacolo è che in Canada, i programmi di trapianto si trovano solo in grandi aree urbane. Quindi, per i pazienti nefropatici che vivono in aree rurali, la valutazione del trapianto richiede spesso giorni di viaggio e un numero di notti in hotel. La logistica e i costi che ne derivano sono a carico dei pazienti e inevitabilmente rappresentano una criticità per quelli che sono al di fuori dei principali centri urbani.

Ma l’ostacolo più problematico sembra essere proprio il tempo necessario per completare la valutazione del donatore che, tradizionalmente, è compito e responsabilità dell’equipe di trapianto.

La figura del nefrologo non è infatti centrale nella valutazione del donatore, nonostante il suo potenziale ruolo nello screening e nell’educazione dei potenziali donatori. Quindi, questi candidati vengono in genere messi in attesa fino a quando non è stata ricevuta la segnalazione del candidato ricevente in quanto è pratica comune valutare donatori e riceventi in parallelo.

I medici trapiantatori potrebbero quindi non ritenere utile di dedicare tempo e risorse alle valutazioni dei candidati donatori prima di sapere qualcosa sulla candidatura al trapianto del ricevente.

Tuttavia, sapere che un donatore vivente idoneo è disponibile può essere un forte stimolo per i riceventi e i loro nefrologi ad andare avanti con la valutazione del trapianto. Inoltre, i candidati donatori che completano la valutazione possono essere motivati a servire come donatori anonimi o altruisti se il loro ricevente previsto non è adatto al trapianto.

C’è da dire che il processo valutativo prevede l’attenta verifica della motivazione del donatore e la valutazione dell’assenza di pressioni o coercizioni su di essi, che richiedono tutto il tempo necessario per affrontare adeguatamente ogni caso e per informarli dei potenziali rischi, sia a breve che a lungo termine, della nefrectomia. Ma queste valutazioni potrebbero essere completate in un periodo di settimane e non di mesi.

Nondimeno, storicamente, i programmi di trapianto accettano lunghi periodi di valutazione dei donatori in modo che gli stessi possano riflettere sulle informazioni che ricevono e decidere se la donazione è giusta per loro.

In realtà, l’esperienza dice che la maggior parte dei donatori ha preso la decisione ben prima di incontrare i medici e che tale decisione deriva dalla motivazione morale e altruistica, piuttosto che da una valutazione ragionata dei rischi e dei benefici.

Ciò porta alla conclusione che un periodo di riflessione non aiuta la maggior parte dei donatori a prendere decisioni; Piuttosto, per molti di loro rappresenta un ritardo frustrante che non aggiunge alcun valore alla valutazione.

Dunque, il noto studio di Fellner e Marshall, a quasi 50 anni dalla pubblicazione, rimane completamente attuale e dovrebbe essere letto da tutti i medici che valutano i donatori viventi di reni. (Fellner CH, et al. Kidney donors—the myth of informed consent. Am J Psychiatr 1970).

N.B. Le news sono un riassunto fedele dell’articolo originale e non riflettono la posizione ufficiale del CNT

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