12/01/2018

Trapianto intestinale, accorgimenti chirurgici per limitare la perdita linfatica

Girlanda R, Desai C, Matsumoto C, et al. Lymphatic leak after intestinal transplantation aspects of the donor technique. Progress in Transplantation 2017; 27 (4): 392-395.

L’intestino tenue ha una componente ricca dei vasi linfatici mesenterici che vengono sezionati durante il prelievo e non ricostruiti al momento del trapianto a causa del loro piccolo calibro.

Di conseguenza, nel post-trapianto la linfa si può disperdere nel peritoneo causando ascite chilosa, ossia linfa proveniente dai vasi linfatici dell’intestino tenue.

Il ruolo della tecnica chirurgica al momento del prelievo per ridurre tale perdita non è stato affrontato in precedenza, così come è sconosciuta la frequenza con cui questa complicanza si presenti nel trapianto di intestino isolato, ma, a causa della recisione dei vasi linfatici, le perdite linfatiche sono più che prevedibili.

Questo studio descrive la tecnica chirurgica per l’isolamento e la legatura dei piccoli vasi linfatici alla radice del mesentere del piccolo intestino durante il prelievo quale accorgimento chirurgico per limitare le perdite chilose nel trapianto intestinale.

L’esperienza riguarda 86 pazienti con un’età media di 37 anni (range 1-66), sottoposti a trapianto di intestino isolato e fegato-intestino dal 2003 (sono esclusi quelli trapiantati di intestino tenue o multiviscerale in quanto la continuità della linfa mesenterica è conservata).

L’indicazione al trapianto era rappresentata dall’insufficienza intestinale irreversibile con complicanze potenzialmente letali della nutrizione parenterale.

Gli autori riportano in dettaglio ogni passaggio della tecnica chirurgica di prelievo sul donatore, dall’incisione fino alla legatura dei tessuti linfatici fibro-avventizi intorno all’arteria mesenterica superiore che precede la rimozione del graft intestinale e il suo trasporto in soluzione di conservazione a freddo.

Nella loro esperienza presso lo University Hospital di Washington, la dissezione e la legatura dei vasi linfatici mesenterici durante il prelievo ha portato a un tasso di perdite chilose del 24%, gestite in modo incruento, analogamente ai pazienti che hanno sviluppato sieromi.

A detta degli autori, si tratta del primo studio specifico sull’incidenza e la gestione delle perdite chilose dopo trapianto intestinale.

Un precedente è rappresentato dal caso clinico di un bambino di 10 anni sottoposto a trapianto di piccolo intestino isolato che a 13 mesi dall’intervento ha avuto un chilopericardio dovuto all’occlusione della vena succlavia (Bhole V, et al. Chylopericardium in a child with impaired venous access following small bowel transplantation. Pediatr Transplant. 2011).

A parte ciò, quanto osservato porta gli autori alla conclusione che la tecnica di prelievo sia molto importante per ridurre il rischio di perdite linfatiche nel post-trapianto intestinale.

Rimane poco chiaro quanto l’origine della perdita linfatica sia da ricondurre al graft o al ricevente. Tuttavia, poiché che molti pazienti con sindrome da intestino corto perdono la maggior parte del duodeno-ileo, i ricercatori ritengono ragionevole supporre che la linfa provenga dal trapianto e non dal sistema linfatico nativo del paziente.

Gli autori hanno, tuttavia, confermato che la perdita si verifica invariabilmente nel post-trapianto subito dopo l’inizio del transito enterale e, in alcuni casi anche più tardi, in particolare nei pazienti con ritardata somministrazione dell’alimentazione enterale.
Questo, a loro avviso rafforza, la necessità di legare i vasi linfatici recisi al momento del prelievo, di controllarli e, se necessario, legarli nuovamente alla chirurgia di banco o al trapianto, per ridurre il più possibile il rischio di perdite chilose.

N.B. Le news sono un riassunto fedele dell’articolo originale e non riflettono la posizione ufficiale del CNT

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