27/07/2017

Trapianto di fegato nelle epatiti alcoliche severe, perché si

Lucey MR. Liver transplantation for severe alcoholic hepatitis– The PRO view. Liver Int 2017; 37(3):343-344.

La storia del trapianto di fegato è stata accompagnata da grandi sviluppi nel trattamento di molte malattie epatiche, in particolare delle epatiti virali croniche che hanno il potenziale di progredire verso la cirrosi e l’insufficienza epatica terminale.

Purtroppo non ci sono stati simili miglioramenti nel trattamento della malattia epatica alcolica (ALD).

Eppure il consumo eccessivo di alcol (ora denominato “disturbo da abuso di alcol”), rappresenta la metà di tutti i decessi per cirrosi in tutto il mondo (Rehm J, et al. Global burden of alcoholic liver diseases. J Hepatol. 2013).

Inoltre l’abuso di alcol è considerato il fattore più significativo nella progressione dall’epatite alcolica alla cirrosi e nella mortalità a 5 anni nei pazienti che sono sopravvissuti a un episodio di grave epatite alcolica.

Al contrario, l’astinenza da alcol è il fattore più importante per promuovere la sopravvivenza dei pazienti con malattia epatica alcolica (Potts JR, et al. Determinants of long-term outcome in severe alcoholic hepatitis. Aliment Pharmacol Ther. 2013).

La conseguenza di ciò è che anche se il trapianto di fegato è stato accettato come trattamento salvavita per la maggior parte delle malattie epatiche terminali, il suo utilizzo per salvare i pazienti con grave epatite alcolica non rispondenti alla terapia medica rimane alquanto controverso.

Da questo dato di fatto l’autore prende spunto per sostenere la sua posizione favorevole al trapianto in questi pazienti.

A sostegno del suo punto di vista propone i seguenti concetti:

  • il disturbo da abuso di alcol è una malattia;
  • i risultati della maggioranza dei casi trattati sono positivi;
  • il trattamento della malattia epatica alcolica, compreso il trattamento di pazienti con grave epatite alcolica, associa il trattamento del disturbo dell’uso di alcol e della malattia epatica alcolica.

La considerazione finale è che nella selezione dei candidati al trapianto l’alcolismo dovrebbe essere considerato come una co-morbilità alla stregua di altri disturbi concomitanti in altri pazienti come il diabete mellito o l’ipertensione sistemica.

Inoltre, l’autore sostiene sostiene che la valutazione d’idoneità al trapianto di questi pazienti, dovrebbe essere fatta in funzione del rischio di recidiva post-trapianto, piuttosto che sulle probabilità di mantenere l’astinenza prima dello stesso che, di fatto, rende il trapianto inaccessibile.

La cosiddetta regola dell’astinenza per almeno 6 mesi fino ad oggi si è infatti dimostrato un ostacolo insormontabile per la candidatura al trapianto di questi pazienti, tant’è che tale ortodossia è stata rovesciata da studi pilota su entrambi i lati dell’Atlantico in cui i pazienti altamente selezionati con grave epatite alcolica e non rispondi al trattamento medico, hanno dimostrato eccellenti sopravvivenze a breve termine con il trapianto (Im GY, et al. Early liver transplantation for severe alcoholic hepatitis in the United States–A single-center experience. Am J Transplant. 2016).

La questione è, semmai, come facciamo a pesare il rischio del tornare a bere tra i fattori di co-morbilità che vanno valutati per determinare se un paziente con ALD può essere posto in lista d’attesa.

Questo è il vero problema, perché ad oggi non ci sono ancora strumenti idonei per prevedere quando e quali pazienti hanno alte probabilità di ricadute o di incorrere nell’insufficienza epatica precoce. Inoltre mancano adeguati interventi per prevenire le recidive o per riabilitare la sobrietà. Il massimo che abbiamo da offrire è la valutazione psico-sociale, che nella migliore delle ipotesi fornisce una stima del rischio di tornare a bere (Beresford TP. Psychiatric assessment of alcoholic candidates for liver transplantation. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 1994).

Di conseguenza, c’è urgente bisogno di studi mirati sull’intero spettro degli effetti della dipendenza da alcol sul fegato. Ma l’astinenza da alcol per almeno 6 mesi per essere inseriti in lista d’attesa, rimane, secondo l’autore, una regola arbitraria.

 

 

 

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