29/08/2017

Trapianto di fegato da donatori con emoculture positive, opportunità o aumento del rischio?

Grossi PA. Liver transplantation from donors with positive blood cultures: increased risk of graft failure or opportunity to expand the donor pool? Transpl Int 2017;30(6):556-557.

Il crescente divario tra il numero di pazienti in attesa di trapianto e gli organi disponibili continua a costituire la limitazione più grande all’espansione dei trapianti.

Nel trapianto di fegato l’obiettivo principale è stato quello di sviluppare strategie per aumentare il numero di organi disponibili attraverso l’utilizzo di segmenti di fegato da donatori viventi,  di split da donatore cadavere da trapiantare in due riceventi e dal ricorso a donatori post morte circolatoria (DCD).

Inoltre, diversi gruppi continuano a esplorare modi per migliorare i risultati nell’utilizzo di organi da donatori con “criteri estesi”, inclusi i donatori con infezioni o malattie (Fishman JA, et al. Donor-derived infection – the challenge for transplant safety. Nat Rev Nephrol 2014).

In particolare, il trapianto di fegato utilizzando donatori con emoculture positive (BCPD) ha consentito una significativa espansione del pool di donatori. Sebbene gli organi provenienti da donatori con infezioni batteriche possano essere trapiantati senza complicazioni (previa applicazione di appropriati agenti anti-infettivi al donatore prima del prelievo dell’organo e al ricevente nel post-trapianto), sono state riportate trasmissioni di malattie (Green M, et al. Donor-derived transmission events in 2013: a report of the organ procurement transplant network Ad Hoc disease transmission advisory committee. Transplantation 2015).

Tra questi, i batteri gram-negativi resistenti al carbapenemico sono particolarmente preoccupanti per la difficoltà di trattamento che comporta una significativa morbilità e mortalità, soprattutto tra i trapiantati di organi solidi (Mularoni A, et al. Outcome of transplantation using organs from donors infected or colonized with carbapenem-resistant gram-negative bacteria. Am J Transplant 2015).

Tuttavia, la disponibilità attuale di nuovi farmaci con attività contro alcuni di questi patogeni potrebbe essere utile in futuro nel controllo delle infezioni trasmesse dal trapianto, consentendo un’ulteriore estensione all’uso di donatori batteriemici (van Duin D, et al. Ceftazidime/avibactam and ceftolozane/tazobactam: second-generation [beta]-lactam/[beta]-lactamase inhibitor combinations. Clin Infect Dis 2016).

Nonostante un potenziale rischio di trasmissione di malattie, gli outcome dei trapianti con organi provenienti da donatori batteriemici non è risultato associato alla riduzione di sopravvivenza dell’organo e del paziente.

A tal proposito, un recente articolo che analizza i dati UNOS, dimostrerebbe, invece, che il trapianto di fegato da donatore con BCPD è indipendentemente associato a una ridotta sopravvivenza del trapianto (Huaman MA, et al. Decreased graft survival in liver transplant recipients of donors with positive blood cultures: a review of the United Network for Organ Sharing dataset. Transpl Int 2016).

Purtroppo, il database UNOS non raccoglie alcune delle informazioni importanti, tra le quali: il tipo di organismo specifico isolato nelle emoculture, il tempo trascorso dalla cultura del sangue del donatore positivo alla data del trapianto, gli agenti antimicrobici utilizzati nei donatori e nei riceventi, la gravità dell’infezione e la trasmissione dal donatore al ricevente.

Si rischia quindi di generalizzare i risultati. Ad esempio, nello studio in questione non viene affrontata la problematica della riduzione di sopravvivenza del trapianto con organi provenienti da donatori batteriemici, quindi la ragione rimane sconosciuta.

Secondo Paolo Grossi, si può ipotizzare che ciò sia dovuto alla tossicità epatica dei farmaci antimicrobici usati nel donatore e nei riceventi, ai cambiamenti ormonali e metabolici che si verificano nella morte cerebrale o ad altri meccanismi non noti.

Gli infettivologi del Division of Infectious Diseases Department of Medicine dell’Università del Kentucky (USA) concludono che, poiché il trapianto di fegato è spesso un’operazione salvavita e c’è un grosso divario tra domanda e offerta, la sopravvivenza del trapianto BCPD senza un effetto significativo sulla sopravvivenza del paziente sarebbe considerata accettabile.

Anche se nello studio sono stati inclusi un gran numero di pazienti, Grossi raccomanda cautela nell’interpretazione di tali risultati per evitare di perdere organi salvavita buoni.

Indica, pertanto, l’urgenza di un grande progetto prospettico multicentrico, al fine di definire il rischio reale di ridurre la sopravvivenza del graft e del paziente con fegati da donatori con BCPD.

 

 

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