29/11/2017

Trapianto di fegato, allocazione più equa per i pazienti con HCC?

Metselaar HJ, van den Berg AP, Coenraad MJ. Why we need fairer allocation rules for patients with hepatocellular carcinoma awaiting a liver transplant? Transpl Int 2017; 30(11):1092-1094.

In molti paesi europei e del Nord America, il MELD costituisce la base di priorità per l’allocazione del fegato. Tuttavia, molti pazienti con HCC hanno una funzione epatica ben conservata ma la progressiva crescita tumorale genera il rischio di dropout dalla lista di attesa.

Per questo motivo sono state introdotte eccezioni al MELD in base alle quali i pazienti con carcinoma epatico ricevono punti MELD aggiuntivi che li collocano in cima alla lista aumentando le loro possibilità di un trapianto tempestivo.

Praticamente ogni 3 mesi ricevono punti extra, fino a quando non vengono trapiantate o non risultano più idonei al trapianto (Organ Procurement and Transplantation Network Policies,).

Subito dopo l’introduzione di questo sistema, è diventato chiaro che lo stesso offriva un sostanziale vantaggio per i pazienti con epatocarcinoma rispetto ai pazienti non-HCC, sovvertendo chiaramente il principio di equità (Edwards E, et al. Hepatocellular carcinoma patients are advantaged in the current liver transplant allocation system. Am J Transplant 2010).

Inoltre, il numero di pazienti con HCC in lista d’attesa è in aumento velocemente negli ultimi dieci anni, tanto che è ora tra le indicazioni più frequenti al trapianto in Europa e negli Stati Uniti (Yang JD, et al. Hepatocellular Carcinoma Is the Most Common Indication for Liver Transplantation and Placement on the Waitlist in the United States. Clin Gastroenterol Hepatol 2017).

Sono state quindi introdotte modifiche al sistema iniziale, compreso un ritardo di sei mesi prima di concedere punti supplementari e un limite massimo di punti di eccezione fissato a 34.

Purtroppo anche questo non è stato sufficiente a risolvere la disparità tra pazienti non HCC e HCC, per cui sono stati sviluppati diversi sistemi alternativi di punteggio specifico per HCC al fine di intercettare più accuratamente il rischio associato alla progressione del tumore e alla gravità della malattia epatica.

In questo numero di Transplant International, vengono sottoposti ad un’analisi approfondita due sistemi specifici, ossia, il MELDEQ e il deMELD  (Alver SK, et al. Comparison of two equivalent model for end-stage liver disease scores for hepatocellular carcinoma patients using data from the United Network for Organ Sharing liver transplant waiting list registry. Transpl Int 2017).

Le principali differenze tra i due sono che il MELDEQ assegna punti extra dopo 6 mesi di lista d’attesa e il deMELD da maggior peso alla dimensione del tumore e ai parametri di laboratorio che si fondono insieme.

La domanda che tutti si pongono è: applicare entrambi i sistemi può aiutare a correggere l’attuale iniquità di accesso al trapianto o di dropout tra i pazienti HCC e non-HCC?

In una certa misura, la risposta è sì. Il MELDEQ ha predetto il tasso di abbandono meglio del deMELD (0,678 vs 0,664,) ed entrambi sono risultati più accurati se confrontati con le eccezioni di punteggio per HCC attualmente utilizzate (0,568), ma ancora inferiori rispetto al labMELD per pazienti non HCC (0.832).

Entrambi i sistemi corrispondono con le probabilità di abbandono effettive derivate dal labMELD per i gruppi non-HCC con punteggi <22, ma non per i pazienti non-HCC con punteggi >= 22.

La preoccupazione di questi sistemi HCC specifici è data dal risultato meno favorevole dopo il trapianto nei pazienti con punteggi MELD tra 22 e 30, il che suggerisce che questi punteggi danno priorità ai pazienti con tumori biologicamente più aggressivi.

Questo è un punto cruciale che chiama in causa il beneficio l’utilità del trapianto e che dovrebbe essere chiarito in studi futuri, anche in considerazione della scarsità di donatori.

Dove porterà tutto questo? Se da un lato questi sistemi HCC specifici hanno, in una certa misura, riequilibrato l’accesso al trapianto tra i pazienti HCC e non HCC, dall’altro non sono certamente la soluzione finale. Quello che serve è una combinazione predittiva del rischio di mortalità e di uscita di lista con la sopravvivenza post trapianto per ottimizzare ulteriormente l’uso di risorse scarse.

Vale a dire che l’introduzione di un sistema Meld HCC-specifico dovrebbe assicurare meccanismi di allocazione basati sull’equità, sul beneficio del trapianto, sulla trasparenza e sulla responsabilità.

In questo senso le caratteristiche del tumore come il livello di AFP, il grado di differenziazione istologico, l’invasione microvascolare e la risposta alla terapia locoregionale, possono essere di aiuto nel prevedere il comportamento biologico della neoplasia.

E’ ovvio che per risolvere definitivamente il problema la soluzione migliore è aumentare la disponibilità di organi e, a parte l’opzione del trapianto da donatore vivente, si spera che i nuovi sistemi di perfusione, conservazione e ricondizionamento,  possano contribuire ad aumentare l’offerta di donatori in un prossimo futuro.

 

N.B. Le news sono un riassunto fedele dell’articolo originale e non riflettono la posizione ufficiale del CNT

 

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