21/08/2018

Trapianto di reni precedentemente trapiantati: si può fare

Veale J, Lum EL, Cowan NG, Mone T, et al. Donating Another Person’s Kidney: Avoiding the Discard of Organs by Retransplantation. Transplantation. 2018 May 29. [Epub ahead of print]


L’elevata domanda di trapianto renale sta spingendo il sistema a trovare soluzioni sempre più ardite e inusuali, come quella del riutilizzo dei reni precedentemente trapiantati
, la cui fattibilità è stata oggetto di grande attenzione da parte della comunità scientifica internazionale in occasione della Consensus Conference della National Kidney Foundation del 2017 (Pastan S, et al. Consensus Conference to Decrease Kidney Discards. National Kidney Foundation. Baltimore, MD. May 18-19, 2017).

L’opportunità di tale pratica nasce dalla condierazzione del fatto che, anche se il decesso del paziente con trapianto di rene funzionante è una della cause frequenti di fallimento del trapianto, gli anni di funzionalità non realizzati di questi organi potrebbero essere sfruttati con il recupero degli stessi per il trapianto in altri pazienti in lista.

Nel presente articolo gli autori riportano tre casi di reni riutilizzati dopo essere stati precedentemente trapiantati, in cui i medici del Dipartimento di urologia e trapianti di Los Angeles illustrano come superare gli ostacoli immunologici, logistici e tecnici che hanno finora limitato il potenziale di questo approccio.

La piccola serie comprende tre situazioni molto diverse tra loro: il riutilizzo precoce di un rene a due settimane dal primo trapianto; il ritrapianto tardivo di un altro rene a due anni dal primo trapianto e un terzo caso mai descritto prima, in cui il ricevente, già trapiantato da donatore vivente diventa a sua volta donatore vivente del rene per ricevere un secondo trapianto da cadavere.

Di seguito una breve sintesi dei tre casi per le cui particolarità si rimanda alla letture integrale dell’articolo.

Caso 1. riutilizzo precoce del rene trapiantato

Femmina caucasica di 55 con epatite autoimmune, cirrosi e nefrite lupica in dialisi da 8 anni,  viene sottoposta a trapianto simultaneo di fegato-rene. In dodicesima giornata post operatoria è colpita da ictus che ne causa il decesso con fegato e rene funzionanti. I familiari autorizzano la donazione e il rene viene riallocato a una donna ispanica di 58 anni con malattia renale policistica in dialisi da 7 anni. L’allotrapianto ha funzionato immediatamente: la creatinina sierica della paziente è diminuita da 5,6 mg/dL a 1,6 mg/dL entro 48 ore e, a distanza di 1 anno, continua ad avere una eccellente funzione del rene riutilizzato con una creatinina di base 1,03 mg/dL.

Caso 2. riutilizzo tardivo del rene trapiantato

Maschio ispanico di 25 anni con sindrome di Alport, riceve il trapianto renale con un’ischemia fredda di 22 ore. Nonostante la significativa funzione ritardata dell’innesto (DGF), la creatinina sierica miglioara fino a 1,1 mg/dL. A due anni dal trapianto muore per incidente automobilistico ed essendo registrato come donatore, viene valutato per la donazione del fegato nativo e del rene trapiantato. Una donna afro-americana di 69 anni con ESRD ipertensiva, in emodialisi da 9 anni, viene identificata come ricevente di rene e trapiantata. Il prelievo del rene trapiantato ha richiesto una meticolosa dissezione delle aderenze e, nonostante la biopsia deponesse per un danno tubulare acuto, la funzionalità renale post ritrapianto è migliorata nelle settimane successive e, a 6 mesi dal trapianto, la funzione dell’organo è eccellente con una creatinina di base di 1,05 mg/dL.

Caso 3. trapiantato di rene da donatore vivente, diventa a sua volta donatore vivente del rene

Maschio di 46 anni, con glomerulosclerosi focale segmentale primaria (FSGS), riceve un trapianto di rene dalla sorella. Il trapianto è complicato da ricorrente e aggressiva glomerulosclerosi focale e, nonostante mesi di trattamento con plasmaferesi, rituximab e belatacept, per il beneficio terapeutico del paziente si rende necessaria la nefrectomia del trapianto per massiccia proteinuria e malnutrizione. Invece di scartare l’organo, al paziente è offerta l’opportunità di agire come donatore vivente per un altro paziente. Opportunità che si realizza con una donna afro-americana di 66 anni in dialisi a causa della tossicità da inibitore della calcineurina post trapianto di fegato a cui era stata sottoposta 8 anni prima. Il riutilizzo del rene viene effettuato con più di nove ore di ischemia fredda. La paziente necessiterà di qualche trattamento dialitico per iperkaliemia e sovraccarico di volume post trapianto, ma la funzione dell’organo riprende senza necessità di ulteriori sedute dialitiche. A due mesi dal trapianto la sua creatinina è stabile a 1,17 mg/dl.

Essendo altamente sensibilizzato (cPRA 100%), il trapiantato che è diventato a sua volta donatore vivente, ha ricevuto un secondo rene da cadavere da un maschio ispanico di 49 anni con creatinina terminale 1,02 mg / dL e KDPI 47%.

L’articolo descrive anche gli ostacoli immunologici, logistici e tecnici che gli autori hanno dovuto valutare e superare per realizzare tali procedure. In particolare, la tecnica chirurgica adottata nella conservazione e resezione dei vasi, degli ureteri e della vescica al fine di limitare l’esposizione dei secondi riceventi agli antigeni dei donatori. Nonché le considerazioni etiche che ha richiesto il terzo caso in cui è stato necessario aggirare le rigide procedure di valutazione psicologica a cui generalmente sono sottoposti i donatori viventi.

Gli autori concludono che, nonostante le implicazioni a lungo termine di questi trapianti siano sconosciute, i promettenti risultati osservati a breve termine fanno ritenere che è potenzialmente possibile ampliare il bacino dei donatori riallocando con successo anche i reni precedentemente trapiantati che, se perfettamente funzionanti, rappresentano una ulteriore preziosa risorsa.

Tuttavia, donare il rene precedentemente ricevuto da un’altra persona rimane per ora un tabù, e la politica attuale della UNOS è un ulteriore impedimento al riutilizzo dei potenziali anni di vita che questi organi conservano. Ma i casi evidenziati nell’esperienza di questo singolo centro suggeriscono che con la volontà e l’organizzazione, ciò non è impossibile.

N.B. Le news sono un riassunto fedele dell’articolo originale e non riflettono la posizione ufficiale del CNT

 

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