02/11/2017

Stent ureterale nel trapianto di rene, si o no?

Patel P, Rebollo-Mesa I, Ryan E, Olsburgh J, et al. Prophylactic ureteric stents in renal transplant recipients: a multicenter randomized controlled trial of early versus late removal. Am J Transplant 2017 ;17(8):2129-2138.

È noto che il trapianto renale sia associato a complicanze e morbilità legate sia alla chirurgia sia all’immunosoppressione.

Le maggiori complicanze urologiche (MUC) riguardano le stenosi ureterali che possono verificarsi nel periodo precoce del post-trapianto e contribuire alla perdita del trapianto, alla morbilità del paziente e, nei casi più gravi, alla mortalità.

Tali complicanze derivano principalmente dall’anastomosi vescico-ureterale e si verificano sia a seguito di insufficienza tecnica che di ischemia ureterale.

È stato dimostrato che il posizionamento di uno stent ureterale attraverso l’anastomosi vescico-ureterale al momento del trapianto fornisce un’ impalcatura ottimale all’anastomosi e può ridurre significativamente queste complicanze (Wilson CH, et al. Routine intraoperative stenting for renal transplant recipients. Transplantation. 2005).

Tuttavia, gli stent producono potenziali complicazioni tra cui le infezioni delle vie urinarie (UTI), l’ematuria, la migrazione, l’incrostazione e la frammentazione degli stessi, con rischi sulla sopravvivenza dell’organo trapiantato e del paziente. Di conseguenza, i vantaggi degli stent in profilassi possono essere sovrastati dai loro potenziali effetti collaterali (De Souza RM, et al. Urinary tract infection in the renal transplant patient. Nat Clin Pract Nephrol 2008).

È il motivo principale per cui non tutti i centri lo posizionano selettivamente e scelgono di farlo solo quando si prevedono complicanze.

In realtà si è visto che non è lo stent in sé a procurare eventuali complicanze, ma la durata del periodo in cui viene lasciato in situ (Verma BS, et al. Optimum duration of J.J. stenting in live related renal transplantation. Indian J Urol 2002).

Di massima viene rimosso tra le 2 e le 6 settimane dopo il trapianto. Uno studio randomizzato ha suggerito che, per ridurre l’incidenza delle complicanze infettive, gli stent andrebbero rimossi entro 4 settimane dal trapianto (Tavakoli A, et al. Impact of stents on urological complications and health care expenditure in renal transplant recipients: Results of a prospective, randomized clinical trial. J Urol 2007), ma essendoci grande variabilità tra i centri, il tempo ottimale non è conosciuto.

Fra l’altro la rimozione dello stent richiede una procedura aggiuntiva eseguita in anestesia locale con cistoscopia flessibile, anche se un’anestesia generale e una cistoscopia rigida vengono utilizzati abitualmente nei bambini e sono talvolta necessari anche per alcuni adulti.

Una tecnica descritta nel 1998 prevede di legare lo stent al catetere uretrale permettendo di rimuoverlo insieme al catetere e senza ricorrere alla cistoscopia o all’anestesia (Morris-Stiff G, et al. Simple technique for nonoperative removal of ureteric stents after renal transplantation. Ann R Coll Surg Engl 1998). Nella descrizione originale della tecnica, sia il catetere urinario che lo stent sono stati rimossi in media a 8 giorni dal trapianto (range 6-10 giorni) e uno studio retrospettivo di questa tecnica su 590 trapiantati di rene ha rilevato che l’incidenza di complicanze urologiche è stata significativamente ridotta rispetto ad un gruppo di pazienti senza stent (Sansalone CV, et al. Advantages of shorttime ureteric stenting for prevention of urological complications in kidney transplantation: An 18-year experience. Transplant Proc 2005).

In quest’ultimo studio, che ha visto arruolati 227 pazienti dai 2 ai 75 anni (205 inclusi nello studio finale), gli autori hanno cercato di stabilire se la rimozione precoce dello stent ureterale dopo il trapianto riduca effettivamente le complicanze urologiche e di conseguenza anche i costi di assistenza sanitaria.

I pazienti, provenienti da sei ospedali britannici sottoposti a trapianto renale, sono stati assegnati in modo casuale alla rimozione precoce dello stent (a 5 giorni dal trapianto senza cistoscopia) o alla rimozione posticipata (a 6 settimane dal trapianto con cistoscopia).

L’articolo riporta in dettaglio i risultati. In sintesi la maggior parte delle complicanze legate allo stent consisteva nelle infezioni del tratto urinario, con una incidenza del 24% nel gruppo di rimozione posticipata rispetto al 7,6% del gruppo di rimozione iniziale. Le infezioni erano prevalentemente sintomatiche nel gruppo tardivo e del tutto asintomatiche nel  gruppo con rimozione precoce. Gli organismi più comunemente isolati erano Escherichia coli (45%), Enterococcus faecalis (18%) e Klebsiella (11%). Altre complicanze legate allo stent sono state osservate solo nel gruppo tardivo (dolore, ematuria e migrazione in vescica).

Gli autori concludono che la rimozione dello stent ureterale in quinta giornata post trapianto ha significativamente ridotto le complicazioni legate allo stent stesso, in particolare quelle legate alle infezioni ureterali nei primi tre mesi dopo il trapianto migliorando significativamente anche la qualità di vita dei pazienti

 

N.B. Le news sono un riassunto fedele dell’articolo originale e non riflettono la posizione ufficiale del CNT

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