30/10/2017

Selezione dei donatori per il trapianto di cuore: centri USA a confronto

Kobashigawa J, Khush K, Colvin M, Stehlik J, et al. Report from the American Society of Transplantation Conference on donor heart selection in adult cardiac transplantation in the United States. Am J Transplant 2017;17(10):2559-2566.

“Il problema principale che ci troviamo davanti è la selezione del donatore”. Lo affermava Norman Edward Shumway, pioniere del trapianto di cuore, durante la Conferenza di Bethesda nel 1992.

Nonostante le numerose iniziative messe in atto per ottimizzare l’allocazione delle risorse disponibili, il problema della selezione del donatore è ancora molto attuale.

A questo si aggiunga la cronica carenza di organi che, a sua volta, è ingigantita dai molti graft che vengono scartati a causa dei rigorosi criteri di selezione e delle preoccupazioni per la valutazione dei risultati da parte degli organismi di controllo.

Di fatto, negli Stati Uniti, nonostante le proposte per liberalizzare i criteri di accettazione, non esiste ancora un approccio standardizzato alla selezione dei donatori.

Tutto ciò ha spinto l’American Society of Transplantation ad indire una conferenza a cui hanno partecipato 41 centri di trapianto di cuore degli Stati Uniti con vasta esperienza nella selezione dei donatori cardiaci.

In questo articolo Kobashigawa e colleghi riferiscono sugli esiti della conferenza e, facendo un distinguo tra miti e realtà, fissano le prove scientifiche disponibili sui fattori di rischio per donatori e riceventi in un contesto di ampio consenso.

“Le difficoltà iniziali del confronto sono state enormi e hanno fatto emergere una serie di preoccupazioni che hanno condizionato e condizionano ancora il processo di  selezione dei donatori”, riferiscono nell’articolo i ricercatori.

Tra queste le ripercussioni governative in caso di risultati non soddisfacenti post-trapianto che hanno indotto i centri a “stringere” sui criteri di accettazione dei cuori per rimanere all’interno di una condizione di sicurezza. 

Tuttavia, non esistendo un netto confine tra l’accettabile e ciò che non lo è, non è stato mai chiaro quando si è oltre i confini di sicurezza.

Come risultato diretto, confermato da un sondaggio online svolto appena prima della riunione, con il quale sono state misurate le pratiche di selezione e gestione dei donatori, si assiste a una notevole variabilità nella pratica clinica tra i centri di trapianto.

Ad esempio, quando si è chiesto quale fosse il valore della frazione di eiezione ventricolare sinistra che avrebbe fatto loro rifiutare un cuore, senza altre circostanze attenuanti, il 21% degli intervistati ha dichiarato ≤40%, il 30% ha detto ≤45% e il 49%  ≤50%.

Basta questo a dimostrare la variabilità di valutazione esistente tra i centri.

La conferenza ha comunque fatto registrare grandi passi in avanti, avviando un processo di standardizzazione nella selezione dei donatori, incluso l’utilizzo di un punteggio di rischio convalidato da tutti.

In secondo luogo, è stata meglio documentata l’influenza dei fattori di rischio dei riceventi e l’interazione degli stessi con i potenziali benefici del trapianto, comprese le priorità di allocazione.

In ultimo sono state affrontate le differenze tra Europa e Stati Uniti nei criteri di selezione dei donatori, evidenziando come in Eurotransplant i criteri di accettazione del donatore siano stati gradualmente ampliati, per cui l’età mediana dei donatori i cui cuori sono oggi utilizzati è di 44 anni contro i 28 anni negli Stati Uniti.

I partecipanti hanno presentato richieste per migliorare gli approcci e le valutazioni degli organismi nazionali di controllo, sottolineando che la vigilanza esasperata seguita da misure punitive influenza negativamente i tassi di trapianto dei centri che, usando anche i cuori di donatori marginali, compromettono i loro risultati post-trapianto.

Questo aspetto, molto sentito dai centri, potrebbe essere facilmente risolto incorporando misure di pesatura del rischio negli algoritmi di valutazione.

Insomma, una riunione che, evidenziando le criticità presenti, ha gettato le basi per un percorso condiviso verso la standardizzazione dei criteri di selezione dei donatori di cuore.

Le azioni future includono:

  • uno studio prospettico per identificare i correlati clinici della funzione cardiaca nei potenziali donatori presi in considerazione per il trapianto di cuore;
  • un’analisi aggiuntiva dei fattori che portano al non utilizzo del donatore  e un’indagine mirata per capire meglio il processo decisionale dei medici  affronti il non uso dell’organo.

Con l’accordo sui più importanti fattori di rischio donatore-ricevente e  con le iniziative poste in essere si prevede di migliorare sensibilmente il tasso di trapianto cardiaco.

 

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