13/04/2018

Ritrapianto renale, meglio non rimuovere il primo graft

Lin J, Wang R, Xu Y, Chen J. Impact of renal allograft nephrectomy on graft and patient survival following retransplantation: a systematic review and meta-analysis. Nephrol Dial Transplant 2018 Feb 12. [Epub ahead of print]

Sebbene diversi studi abbiano valutato l’effetto della rimozione del trapianto fallito sull’esito del ritrapianto il ruolo della nefrectomia dell’innesto rimane controverso.

Generalmente le indicazioni per la nefrectomia dell’allotrapianto non funzionante sono rappresentate dal dolore, dall’anemia, dalle infezioni ricorrenti del tratto urinario o dalla necessità di creare spazio per il nuovo innesto.

Tuttavia, alcuni clinici mettono in dubbio questa decisione ritenendo che anche i pazienti apparentemente asintomatici possono avere una risposta infiammatoria cronica e quindi la nefrectomia andrebbe praticata per evitare il rischio delle sue conseguenze (Delgado P, et al.   Intolerance syndrome in failed renal allografts: incidence and efficacy of percutaneous embolization. Am J Kidney Dis  2005).

In questa sistematica review che ha analizzato 13 studi sull’argomento per un totale di 1923 pazienti, gli autori raccomandano di lasciare in sede il trapianto fallito, a meno che i sintomi non dettino la necessità della sua rimozione.

In base ai risultati pubblicati su Nephrology Dialysis Transplantation, i tassi di sopravvivenza del ritrapianto a 3 e 5 anni, sono apparsi significativamente più bassi nei pazienti con nefrectomia dell’allotrapianto primario (AN) rispetto al gruppo non nefrectomizzato.

Gli stessi hanno presentato una probabilità di 3,1; 1,6 e 1,7 volte maggiore di positività degli anticorpi, di rigetto acuto e di ritardata funzione del trapianto, rispettivamente.

Così come i tempi d’ischemia fredda del ritrapianto sono risultati più lunghi nei pazienti con nefrectomia del primo trapianto.

È tuttavia emerso che la sopravvivenza del paziente a 5 anni è migliore nei pazienti con rimozione del trapianto fallito ma, secondo gli autori, ciò è dovuto all’alto numero di pazienti più giovani.

Sono invece apparse simili, tra le due categorie di pazienti, altri parametri come i livelli sierici di creatinina a 1 anno dopo il secondo trapianto e la durata dell’emodialisi prima del ritrapianto.

È comunque un dato di fatto che la rimozione dell’allotrapianto primario ha aumentato il rischio di sensibilizzazione del ricevente, suggerendo diverse possibili cause, compresa la cessazione dell’immunosoppressione che inibisce l’assorbimento degli anticorpi dell’innesto e la persistenza di cellule contenenti gli antigeni del donatore.

Peraltro, anche se alcuni studi hanno riportato solo conseguenze transitorie sui livelli di PRA dopo la nefrectomia dell’innesto non più funzionante, l’effetto immunologico della stessa può essere comunque dannoso per il nuovo trapianto (Lair D, et al.  The effect of a first kidney transplant on a subsequent transplant outcome: an experimental and clinical study. Kidney Int  2005).

Gli autori fanno comunque notare di aver riscontrato una grande difformità nei dati clinici tra gli studi esaminati e, sebbene non vi fosse alcuna differenza significativa nelle caratteristiche basali tra i diversi studi, c’era un’eterogeneità clinica da lieve a moderata, risultante per esempio dalla differenza nei regimi immunosoppressivi usati, dalle cause della nefrectomia del trapianto fallito, dal metodo di rilevazione del PRA e dalla diversità nei protocolli di sospensione immunosoppressiva.

Nonostante queste limitazioni, gli autori raccomandano di non rimuovere il trapianto fallito, perché lo stesso ha un effetto favorevole sui risultati del ritrapianto, a meno che i sintomi non denotino la necessità dell’intervento chirurgico.

In ogni caso, la rimozione del rene precedentemente trapiantato aumenta il rischio di sensibilizzazione del ricevente.

Semmai, appare molto utile il monitoraggio dinamico degli anticorpi del donatore (DSA) e una migliore corrispondenza HLA per un migliore risultato a lungo termine del ritrapianto.

 

 

 

 

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