20/09/2018

Risultati e fattori di rischio del trapianto di fegato sinistro

Angelico R, Nardi A, Adam R, Muiesan P, et al. Outcomes of left split graft transplantation in Europe: report from the European Liver Transplant Registry. Transpl Int 2018;31(7):739-750.

Introdotto verso la fine degli anni ’80, il trapianto di fegato con tecnica split ha dato un grande contributo all’incremento del pool di donatori grazie alla divisione del fegato in due parti utilizzabili per due diversi riceventi.

Dopo le difficili esperienze iniziali e la relativa curva di apprendimento, i progressi nelle tecniche chirurgiche e nelle strategie di abbinamento donatore/ricevente, hanno fatto dello split una tecnica affidabile che ha consentito di ridurre sensibilmente la mortalità in lista di attesa pediatrica e di raggiungere risultati simili a quelli ottenuti dal trapianto di fegato intero (Cauley RP, et al. Deceased-donor split-liver transplantation in adult recipients: is the learning curve over? J Am Coll Surg 2013).

Nonostante ciò, con il tempo ogni Paese ha sviluppato la propria “politica di divisione”, che differisce per esigenze logistiche e criteri di idoneità dei donatori.

Riguardo questi ultimi, quelli generalmente utilizzati includono un’età massima compresa tra i 40 e i 50 anni (variabile in diversi paesi), un’emodinamica stabile, un fegato non steatosico, una permanenza in terapia intensiva <5 giorni, una natremia <160 mmol/l, test di funzionalità epatica nella norma e un’anatomia vascolare normale e adeguata alla ricostruzione nel ricevente.

Tuttavia, la scarsità di donatori “ottimali” adatti allo split e la progressiva crescita delle liste d’attesa, hanno ispirato un rinnovato interesse per una possibile espansione dei criteri di selezione dei donatori al fine di massimizzare il pool di fegati utilizzabili. Ma, a tutt’oggi, non è stato ancora raggiunto un accordo universale che definisca compiutamente i donatori candidabili alla divisione.

Lo scopo di questo studio è stato dunque quello di riportare l’esito dello split sinistro in Europa, identificando i fattori associati a un possibile impatto negativo sulla sopravvivenza del paziente e del trapianto nei pazienti pediatrici.

L’analisi ha riguardato i piccoli pazienti con un follow-up minimo di 12 mesi trapiantati dal 2006 al 2014 in Europa (1.500 casi), che corrisponde alla più recente esperienza di split nell’era dei punteggi PELD / MELD quali strumenti per l’allocazione prioritaria in molti paesi europei (Cholongitas E, et al. The evolution in the prioritization for liver transplantation. Ann Gastroenterol 2012).

In questa serie, i fallimenti del trapianto si sono verificati nel 70% dei casi entro i primi 3 mesi dall’intervento, dopodiché gli esiti sia del graft che del paziente sono rimasti soddisfacenti su lungo periodo.

Un dato che se confrontato con quello americano, dimostra una sopravvivenza del 10% in più a 5 anni rispetto a quella riportata dalla UNOS (74,0% vs 64,5%,).

Tuttavia, la discrepanza può essere correlata al fatto che questo studio ha analizzato gli split eseguiti in un periodo più recente.

Gli autori riferiscono che i fattori di rischio per fallimento precoce del graft, differivano da quelli sugli esiti a lungo termine e che gli stessi, nei riceventi pediatrici, sono correlati al tempo chirurgico, al peso ridotto del ricevente, al delta di età con il donatore e al tempo d’ischemia fredda che influenzano negativamente soprattutto il periodo postoperatorio precoce, mentre il trapianto in urgenza si assocerebbe a un esito negativo sia a breve che a lungo termine, indipendentemente da tali fattori.

In particolare, i risultati confermano che il ricevente di split sinistro molto piccolo, presenta un problema “innato” correlato sia alla corrispondenza dimensionale donatore / ricevente, sia alle difficoltà tecniche dovute alle piccole strutture, in cui un rischio maggiore di insuccesso è stato riscontrato nei pazienti molto piccoli trapiantati con emifegati sinistri di donatori di età inferiore ai 10 anni.

Questo effetto probabilmente riflette le note difficoltà tecniche del trapianto neonatale (come le anastomosi vascolari di piccolo diametro) e una “immaturità” teorica dei fegati dei giovani donatori, ed è un dato in accordo con quanto riportati nel 2007 dal gruppo Studies of Pediatric Liver Transplantation (Diamond IR, et al. Impact of graft type on outcome in pediatric liver transplantation a report From Studies of Pediatric Liver Transplantation. Ann Surg 2007).

Tuttavia, nell’ultimo decennio, c’è stata una riduzione delle complicanze vascolari dello split nei piccoli riceventi grazie anche all’implementazione di protocolli anticoagulanti e alle perfezionate tecniche chirurgiche.

Quindi, nonostante i fattori di rischio sopra descritti, che comunque hanno coinvolto meno del 25% dei pazienti, la grande maggioranza dei trapiantati ha raggiunto una buona sopravvivenza a lungo termine, suggerendo che gli attuali criteri di suddivisione potrebbero essere ampliati con successo.

Tra questi, in particolare si ritiene praticabile l’estensione dell’età dei donatori fino a 50 anni.

In conclusione, il periodo post-trapianto precoce rimane la fase più critica dello split, ma il presente studio, che ha analizzato la più grande coorte di split sinistri finora riportata, ha confermato che la metodica assicura ottimi risultati nei riceventi pediatrici e, anche se gli stessi sono inferiori a quelli da donatore vivente (probabilmente a causa dell’attento studio sui donatori, di un tempo d’ischemia più breve, di variabili tecniche e di procedure pianificate), lo split sinistro da cadavere è una procedura preziosa per i pazienti pediatrici e un’opzione eccellente nell’attuale contesto di penuria di organi.

 

 

 

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