01/08/2018

Quantità su qualità: indicatori nel trapianto di organi solidi

Cross NB, Dittmer I. Quantity over quality: metrics in solid organ transplantation. Transplantation 2018;102 (7):1031-1032.

Il trapianto è un complesso intervento sanitario con una posta in gioco molto elevata per operatori sanitari, istituzioni, gestori e, ovviamente, pazienti.

Nel numero di questo mese di Transplantation, Brett e colleghi riportano la loro attenta revisione sistematica della letteratura pubblicata sulle metriche di qualità nel trapianto di organi solidi, che identifica, descrive e caratterizza l’uso degli indicatori sanitari sulle pratiche di trapianto (Brett KE, et al. Quality metrics in solid organ transplantation: a systematic review. Transplantation, 2018).

Le loro osservazioni forniscono letture che fanno riflettere i medici, i responsabili delle politiche sanitarie e i pazienti.

Per esempio, hanno trovato una notevole varietà di indicatori (114), ma la mancanza di coerenza, di definizioni chiare e di metodologia, rappresentano la norma.

Solo cinque studi hanno descritto la metodologia per lo sviluppo dei loro indicatori.

C’è una comprensibile concentrazione sulla sicurezza (37% degli indicatori) e sull’efficacia (22%), che sono chiaramente domini importanti, ma altri come l’equità (1%) e la centralità del paziente (9%) rimangono aspetti rari.

Sei studi riportano la relazione tra gli indicatori e gli esiti clinici in un contesto di prova, utilizzando un progetto di studio pre e post.

Non ci sono stati studi randomizzati sull’uso degli indicatori per valutare in modo rigoroso l’effetto sui risultati. Non è chiaro, quindi, se la misurazione di qualsiasi elemento del processo di trapianto possa portare a risultati migliori.

Gli autori hanno però riscontrato che la misurazione si verifica sempre più nella pratica del trapianto di organi solidi, ma non è noto se l’uso di indicatori fornisca cure di migliore qualità e risultati migliori.

Essendo comunque una pratica ben consolidata in altri ambiti dell’assistenza sanitaria, può essere ragionevole presumere che la misurazione, la segnalazione e la valutazione dei processi di trapianto, potrebbero portare a risultati migliori.

Tuttavia, la misurazione dei processi sanitari non è necessariamente né benevola né uniformemente vantaggiosa, anzi, in alcuni casi, può persino allontanare le risorse sanitarie da interventi efficaci come dimostrano i risultati negativi di studi randomizzati su misurazioni e feedback di trattamenti basati sull’evidenza in altri settori clinici (Seddon ME, et al. Aiming for zero: decreasing central line associated bacteraemia in the intensive care unit. N Z Med J. 2011).

Nondimeno, l’effetto della misurazione sull’assistenza sanitaria può essere più complesso nei trapianti. Per esempio, negli Stati Uniti, la misurazione specifica degli esiti sul trapianto di rene a 1 anno sia per il paziente che per l’organo aggiustati per il fattore rischio, è un requisito obbligatorio, ma, sebbene la sopravvivenza dell’innesto e del paziente dopo trapianto di rene sia indiscutibilmente importante, l’effetto della misurazione e della segnalazione è stato molto controverso.

Anche piccole riduzioni osservate in questi endpoint, che possono essere attribuibili alla mancanza di aggiustamento per fattori di confondimento non misurati (per es. la variabilità demografica delle popolazioni locali), possono avere effetti negativi non intenzionali in quanto le unità di trapianto sono contrarie all’esecuzione di trapianti ad alto rischio per soddisfare questi parametri.

Questo a sua volta può portare a escludere efficacemente dal trapianto diverse popolazioni (ad es. Anziani, bambini, ad alto rischio di recidiva, altamente sensibilizzati e varie etnie) e, sebbene l’elusione del trapianto in soggetti ad alto rischio possa indubbiamente migliorare i risultati, tale pratica può non soddisfare in modo ottimale i bisogni e le aspettative della popolazione con insufficienza d’organo o del pubblico in generale.

Lo studio di Brett fornisce indubbiamente un importante riferimento sull’uso degli indicatori nel trapianto di organi solidi. Ma, in assenza di prove chiare per guidare gli effetti delle metriche nel trapianto, qualsiasi misura implementata dovrebbe essere sviluppata da gruppi multidisciplinari, inclusi professionisti della salute, trapiantati, gestori della sanità e della popolazione in generale.

Insomma, secondo lo studio, liintroduzione di indicatori  deve essere cauta e l’effetto dell’attuazione sugli esiti clinici rilevanti per i pazienti con insufficienza d’organo, dovrebbe essere rivalutato sistematicamente, preferibilmente con studi randomizzati, laddove ciò sia possibile.

N.B. Le news sono un riassunto fedele dell’articolo originale e non riflettono la posizione ufficiale del CNT

 

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