17/05/2018

Obesità e diabete aumentano il rischio di morte in lista d’attesa

Kardashian AA, Dodge JL, Roberts J, Brandman D. Weighing the risks: morbid obesity and diabetes are associated with increased risk of death on the liver transplant waiting list. Liver Int 2018 38(3):553-563.

L’obesità è una condizione in costante crescita negli Stati Uniti ed è diventata uno dei problemi più importanti di salute pubblica dell’ultimo decennio.

Di riflesso c’è una crescente necessità di trapianto di fegato in questi pazienti a causa delle relative complicanze tra cui la steatoepatite non alcolica (NASH), la cirrosi e il carcinoma epatocellulare (HCC).

Basti pensare che dal 2006 la composizione dei candidati al trapianto di fegato è cambiata profondamente con un aumento significativo sia dei pazienti diabetici, sia di quelli con almeno due componenti della sindrome metabolica, tanto che per numero di casi la NASH è diventata la seconda indicazione più frequente al trapianto (Wong RJ, et al. Nonalcoholic steatohepatitis is the second leading etiology of liver disease among adults awaiting liver transplantation in the United States. Gastroenterology. 2015).

Tuttavia, non ci sono molti dati per quanto riguarda l’impatto dell’obesità sul mantenimento in lista, ossia, sulla probabilità di morire in attesa o di essere sospesi dalla stessa.

Gli studi che hanno valutano i candidati al trapianto nell’era pre-MELD indicano una mortalità immediata (a 2 e 5 anni) più elevata nei soggetti con obesità patologica e con scarsa qualità fisica, rispetto ai non obesi (Nair S, et al. Obesity and its effect on survival in patients undergoing orthotopic liver transplantation in the United States. Hepatology. 2002).

Mentre i recenti dati post-MELD suggeriscono che i pazienti obesi hanno esiti comparabili in lista e beneficiano del trapianto indipendentemente dal Body mass index (Leonard J, et al. The impact of obesity on long-term outcomes in liver transplant recipients-results of the NIDDK liver transplant database. Am J Transplant. 2008).

Per approfondire la questione i ricercatori  dell’University of California, Los Angeles, hanno valutato tutti i pazienti adulti (età ≥ 18 anni) con malattia epatica cronica iscritti in lista d’attesa per trapianto di fegato negli Stati Uniti dal 1° marzo 2002 e 31 dicembre 2013 (poco più di 84.000 pazienti).

Sono stati inclusi pazienti con diagnosi di HCV, epatite B, cirrosi alcolica, NASH, cirrosi criptogenetica, HCC, cirrosi biliare primitiva, colangite sclerosante primaria, epatite autoimmune, deficit di alfa-1 antitripsina o emocromatosi.

Sono stati invece esclusi tutti quelli che avevano un precedente trapianto, quelli con indicazioni al trapianto multiorgano, quelli in status 1 e tutti quelli con BMI <15 o > 60 in quanto ritenuti valori non plausibili.

In breve lo studio riferisce che i candidati con indice di massa corporea tra 35-39,9 kg/m2 e quelli oltre 40 kg/m2 sono risultati indipendentemente associati a una  minore sopravvivenza  in lista d’attesa, con il 7% e il 27% di aumento del rischio di morte e di rimozione dalla lista. Inoltre, mentre la NASH era associata a migliori risultati in lista, il diabete mellito ha avuto un impatto molto negativo sulla sopravvivenza e sulla trapiantabilità dei pazienti.

L’articolo riferisce anche sui possibili fattori che spiegano questi risultati, tra cui il fatto che i pazienti obesi hanno tassi più elevati d’infezione e conseguenti scompensi che possono renderli troppo malati per il trapianto (Sundaram V, et al. Obesity is independently associated with infection in hospitalised patients with end-stage liver disease. Aliment Pharmacol Ther. 2015); Peraltro, l’obesità è sempre più dimostrata come un forte elemento predittivo di scompenso epatico in pazienti con cirrosi compensata indipendentemente dall’eziologia e indipendentemente da altri fattori ben consolidati tra cui i valori dell’albumina e il gradiente di pressione venosa epatica.

Così come il fatto che i diabetici con NASH sono ad aumentato rischio di carcinoma epatocellulare anche in assenza di cirrosi e questo può predisporli a un decorso più aggressivo della malattia con conseguente minore sopravvivenza globale.

Inoltre, il diabete è stato identificato come un fattore di rischio per encefalopatia, ascite e infezioni batteriche in pazienti con HCV cronica (Elkrief L, et al. Diabetes mellitus is an independent prognostic factor for major liver-related outcomes in patients with cirrhosis and chronic hepatitis C. Hepatology. 2014).

Tuttavia, nonostante l’obesità e il diabete predispongano a risultati scadenti in lista d’attesa, è stato sorprendente osservare che i pazienti con NASH avessero un rischio minore di morte o di rimozione dalla lista.

Secondo i ricercatori ciò può essere dovuto al fatto che i candidati con NASH sono più accuratamente selezionati per identificare e potenzialmente escludere quelli a rischio per le malattie cardiovascolari.

In conclusione, lo studio sostiene che i pazienti con indice di massa corporea tra 35-39,9 kg/m2 e quelli oltre 40 kg/m2 sono associati a una minore sopravvivenza in lista d’attesa e, data la crescente prevalenza di pazienti obesi in lista per trapianto negli Stati Uniti, dovrebbero essere esplorati interventi per ridurre la mortalità di lista e migliorare l’accesso al trapianto in questa popolazione di pazienti.

 

N.B. Le news sono un riassunto fedele dell’articolo originale e non riflettono la posizione ufficiale del CNT

 

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