13/11/2017

Una nuova molecola per desensibilizzare gli iperimmunizzati

Jordan SC, Lorant T, Choi J, Tufveson G, et al. IgG Endopeptidase in Highly Sensitized Patients Undergoing Transplantation. N Engl J Med.2017 ;377(5):442-453.

Anche se il trapianto renale è considerato il trattamento d’elezione per i pazienti con malattia renale in fase terminale, il numero di interventi rimane basso tra i pazienti con alti livelli di anticorpi anti-HLA preformati.

In questi casi, la barriera immunologica, causata da trapianti precedenti, trasfusioni di sangue, gravidanze o altro, non solo genera un aumentato rischio di rigetto anticorpo mediato che rimane un grave deterrente al trapianto, ma crea non poche difficoltà nella ricerca di reni compatibili che si ottengono mediamente in un paziente su sette l’anno (Cecka JM, et al. Calculated PRA: initial results show benefits for sensitized patients and a reduction in positive crossmatches. Am J Transplant 2011).

Sono stati messi in atto diversi approcci terapeutici per modificare gli anticorpi specifici del donatore (rituximab e anti-CD20, globulina immunitaria e plasmaferesi combinata con una migliore stratificazione, tecniche di screening anticorpali e tecniche di evasione) ma, per un verso o per l’altro, le misure adottate si sono rivelate inefficaci o non soddisfacenti e i risultati limitati (Rostaing LP, et al. HLA-incompatible kidney transplantation — worth the risk? N Engl J Med 2016).

In questo articolo gli autori presentano i risultati di due studi open label indipendenti, condotti in Svezia (su 11 pazienti) e negli Stati Uniti (su 14 pazienti), in cui prima del trapianto è stato somministrato l’enzima IgG degradante derivato da Streptococcus pyogenes (IdeS), un composto proteico capace di inibire la citotossicità dipendente sia dal complemento che dall’anticorpo, ovvero, una proteina cisteina ricombinante di S. pyogenes prodotta dall’escherichia coli che fissa tutte e quattro le sottoclassi umane di IgG con rigorosa specificità.

ll che suggerisce che la metodica potrebbe avere, rispetto agli altri approcci finora adottati, una maggiore efficacia nella desensibilizzazione.

Nonostante il rigetto si sia verificato in 10 pazienti (7 nello studio americano e 3 in quello svedese) con un tempo di insorgenza da due settimane a 5 mesi dopo il trapianto, tutti i soggetti hanno risposto al trattamento.

In definitiva i dati di questi studi mostrano quanto già era stato osservato in precedenza, ossia, una riduzione significativa dei livelli di anticorpi IgG HLA donatori-specifici dopo il trattamento con IdeS. (Winstedt L, et al. Complete removal of extracellular IgG antibodies in a randomized dose-escalation phase I study with the bacterial enzyme IdeS — a novel therapeutic opportunity. PLoS One 2015),

La riduzione o l’eliminazione degli anticorpi specifici del donatore ha di fatto permesso il trapianto di successo in 24 pazienti dei 25 arruolati, con una sola perdita del graft causata da un rigetto iperacuto in un paziente con anticorpi non HLA.

I dati vanno però interpretati con cautela perché derivati da un piccolo numero di pazienti e da protocolli leggermente diversi adottati nei due centri coinvolti.

Rimane tuttavia la dimostrazione della capacità costante dell’enzima IgG degradante derivato da Streptococcus pyogenes (IdeS), di eliminare o ridurre gli anticorpi specifici del donatore a un livello che consente il trapianto di un rene da un donatore HLA incompatibile e non è certo un risultato da poco vista la difficoltà nel trovare reni compatibili per questi pazienti.

 

N.B. Le news sono un riassunto fedele dell’articolo originale e non riflettono la posizione ufficiale del CNT

 

 

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