16/05/2018

Condizioni d’accesso al trapianto di polmone: influenza sugli outcome

Hayanga AJ, Du AL, Joubert K, Shigemura N, et al. Mechanical ventilation and extracorporeal membrane oxygenation as a bridging strategy to lung transplantation: significant gains in survival. Am J Transplant 2018;18(1):125-135.

I candidati al trapianto di polmone giungono spesso all’intervento in condizioni così critiche da richiedere l’adozione di  strategie di supporto invasive quali la ventilazione meccanica invasiva (iMV) e,  sempre più frequentemente, l’ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO) per ottenere un adeguato scambio di gas.

Sebbene ci sia ancora discordanza riguardo all’utilità del trapianto in tali coorti di pazienti critici, la sopravvivenza post-trapianto è costantemente migliorata nei pazienti con Lung Allocation Score (LAS) più alto (Crawford TC, et al. Lung transplant mortality is improving in recipients with a lung allocation score in the upper quartile. Ann Thorac Surg. 2017).

In questo studio Hayanga e i colleghi del Department of Cardiothoracic Surgery dello University of Pittsburgh Medical Center esaminano l’uso della ventilazione meccanica invasiva e dell’ossigenazione extracorporea a membrana, valutando in modo particolare il modo in cui la necessità del supporto ECMO influenzi la sopravvivenza nei candidati al trapianto che richiedono iMV.

L’intenzione dichiarata dai ricercatori era quella di fornire una coerenza di approccio da trasferire ad altri centri nel respingere o sostenere la tesi secondo cui i riceventi con necessità di ventilazione meccanica invasiva (con o senza ECMO) prima del trapianto avrebbero uno svantaggio di sopravvivenza rispetto ai pazienti non intubati che richiedono solo l’ECMO o nessun supporto al momento del trapianto (Schechter MA, et al. Spontaneously breathing extracorporeal membrane oxygenation support provides the optimal bridge to lung transplantation. Transplantation. 2016).

Hayanga e colleghi scelgono dunque di esaminare i candidati al trapianto con iMV e/o ECMO e li confrontano con quelli che non hanno richiesto iMV, escludendo i pazienti che hanno richiesto l’ECMO ma non iMV, così come quelli che hanno richiesto l’ECMO o l’iMV ma che non hanno superato con successo il trapianto.

I raffronti che gli autori fanno nello studio sono molto dettagliati e la deduzione a cui giungono è che l’uso di iMV con o senza ECMO prima del trapianto non influisce negativamente o in modo significativo sulla sopravvivenza globale di questi pazienti.

Anzi, dall’analisi retrospettiva di 826 sggetti sottoposti a trapianto presso il loro centro, si apprende che a 1 anno dal trapianto, la sopravvivenza è superiore con l’assistenza meccanica + ECMO rispetto al gruppo con sola iMV.

Sebbene i dati demografici dei donatori e dei riceventi non siano disponibili in questa analisi condizionale, l’intuizione supporta l’orientamento secondo cui la riabilitazione attiva del supporto ECMO può rappresentare una strategia di transizione superiore.

Gli autori concludono, dunque, che la combinazione di iMV ed ECMO rappresenti una strategia ponte perseguibile che può portare a risultati più che accettabili per i riceventi.

In un editoriale di commento all’articolo, Mulvihill e Hartwig, della Division of Cardiovascular and Thoracic Surgery della Duke University, sostengono che esistono ruoli crescenti per iMV e MCS in questa popolazione, ma la scelta migliore sulle strategie disponibili resta da decidere in base alle esigenze individuali di ciascun paziente.

Ciò significa che, a livello istituzionale, l’implementazione di successo di queste metodiche richiederà team multidisciplinari dedicati e una valutazione continua delle migliori pratiche su come e a chi debbano essere applicate queste tecnologie.

“Lo studio di Hayanga fornisce informazioni sui candidati che giungono con successo al trapianto, ma non dà indicazioni sui pazienti che richiedono manovre invasive e non raggiungono il trapianto, né per quelli riferiti e alla fine rifiutati per supporto ECMO o iMV”.

Secondo gli editorialisti, gli studi privi di questo denominatore mancano di un’importante informazione per la cura dei malati critici e lo sviluppo delle migliori pratiche in questo contesto.

“Ciò nonostante, l’approccio di Hayanga suggerisce un maggior senso di urgenza nei confronti dei candidati che richiedono l’ECMO, che è probabilmente condiviso dalla maggior parte dei centri di trapianto. Quindi, per stratificare meglio i pazienti e allocare in modo più equo i graft polmonari, la comunità dei trapianti dovrebbe lavorare per stabilire un consenso sul grado in cui la necessità dell’ECMO altera sia il rischio di mortalità in lista d’attesa, sia il beneficio previsto del trapianto”.

 

N.B. Le news sono un riassunto fedele dell’articolo originale e non riflettono la posizione ufficiale del CNT

 

 

 

 

 

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