09/02/2018

Le catene spezzate nel programma di Kidney Paired Donation

Cowan N, Gritsch HA, Nassiri N, Sinacore J, Veale J. Broken chains and reneging: a review of 1748 kidney paired donation transplants. Am J Transplant 2017;17(9):2451-2457.

La donazione di rene accoppiata (KPD), o scambio accoppiato, è l’approccio al trapianto  da donatore vivente attraverso il quale i pazienti con donatori incompatibili “si scambiano” i rispettivi donatori per ricevere graft compatibili.

Fin dalla sua istituzione (1986) il programma ha richiesto il superamento di numerosi ostacoli per un fluido svolgimento, compreso lo sviluppo di registri nazionali, il trasporto del rene tramite voli commerciali e l’incorporazione di donatori non direttamente relati (NDDS), ossia, altruistici nelle catene costituite.

Ma una delle prime e più grandi preoccupazioni che si è dovuta superare è stata la paventata possibilità che un donatore potesse ritirare la propria pdisponibilità una volta che il suo ricevente diretto fosse stato trapiantato (Park K, et al. Exhange donor program in kidney transplantation. Transplantation 1999).

Per ridurre questo rischio, i promotori del primo scambio hanno raccomandato che tutte le operazioni fossero eseguite simultaneamente.

Anche se tale approccio è stato possibile nelle forme più semplici di KPD, gli accoppiamenti sempre più complessi che si sono presentati in questo innovativo programma di trapianto, non sempre hanno consentito, e consentono, di eseguire gli interventi in contemporanea.

Infatti le catene vengono spesso avviate da donatori non relati, ossia donatori altruistici e sono costituite da più cluster di trapianti in questi casi collegati tra loro dal così detto “donatore ponte”. A tale proposito viene definito donatore ponte qualsiasi soggetto che dona il proprio rene almeno un giorno dopo che il ricevente incompatibile ha ricevuto il suo trapianto.

Come tale, una catena di trapianti può richiedere più donatori prima di essere completata.

Fra l’altro, a seconda delle preferenze del donatore ponte, lui o lei possono donare alla lista d’attesa e finire la catena, oppure aspettare fino a quando non si trova un ricevente compatibile in un nuovo cluster per continuare la catena. Diversamente nelle catene che non utilizzano un donatore altruistico (ponte) il donatore finale della sequenza dona al ricevente della prima coppia incompatibile.

È rimasta pertanto immutata la preoccupazione per le potenziali conseguenze di un ripensamento di uno o più donatori dopo l’inizio di una sequenza di trapianti (Rees MA, et al. A nonsimultaneous, extended altruistic-donor chain. N Engl J Med 2009).

In questo studio gli autori hanno cercato di determinare l’incidenza di tali eventi e le cause specifiche di procedure interrotte (catene spezzate), con particolare riguardo alla prevalenza di donatori che hanno rinnegato la propria disponibilità alla donazione dopo che il proprio ricevente naturale ha ricevuto il trapianto.

L’analisi ha incluso tutti i pazienti sottoposti a trapianto renale attraverso il National Kidney Registry (NKR) statunitense dal 2008 al maggio 2016 per complessive 344 catene e 78 cicli di trapianti iniziati durante il periodo di studio e un totale di 1.748 procedure di trapianto.

Le catene (completate o interrotte) hanno avuto una lunghezza media di 4,6 trapianti (SD ± 3,71) comprese le catene attive ma non ancora completate durante lo studio.

Nel complesso, il 36% delle catene ha utilizzato donatori ponte nel periodo di studio (407 casi).

L’interruzione della catena di trapianti si è verificata in 20 casi (5,8%), con una lunghezza media delle catene interrotte lievemente superiore alla lunghezza media di quelle completate (4,8 procedure di trapianto vs. 4,6).

Questo dato, secondo gli autori, dimostrerebbe che non v’è alcun effetto significativo della lunghezza della catena sull’interruzione delle procedure.

Le cause più comuni delle catene interrotte hanno riguardato: problemi medici dei donatori ponte (8 casi), condizioni cliniche che hanno reso ineleggibili i donatori alla procedura di prelievo (6 casi), rifiuto del chirurgo del ricevente che ha sconsigliato lo scambio dei donatori (4 casi).

Tuttavia, è interessante notare che, nonostante le preoccupazioni di precedenti studi che segnalavano la possibilità di rifiuto dei donatori come una causa importante di catene interrotte, gli autori evidenziano che:

  • le catena interrotte sono in realtà infrequenti (5,8%) e non hanno effetti significativi sulla lunghezza complessiva della catena;
  • tutti i riceventi coinvolti in una catena spezzata hanno successivamente ricevuto il trapianto entro sei mesi;
  • le cause più frequentile d’interruzione della catena sono state le questioni mediche;
  • le problematiche cliniche in questione sono state varie e spesso non potevano essere anticipate dai centri di trapianto nello studio preliminare in quanto includevano gravidanze, traumi e aumenti di PSA con sospetto di cancro della prostata;
  • il ricorso ai donatori non relati è diminuito nel tempo.

L’articolo sottolinea che numerosi fattori hanno contribuito al basso tasso di catene spezzate all’interno di questa coorte. La motivazione dei donatori a rispettare la programmazione chirurgica è un importante contributo al successo del KPD. Se questo elemento mancasse, il programma quasi sicuramente non esisterebbe nella forma in cui esiste oggi.

I pazienti vengono quindi arruolati nel programma solo dopo aver completato un’approfondita valutazione clinica, chirurgica e psichiatrica, in aggiunta alle indagini di laboratorio, ai test di screening richiesti per la loro età e a una TAC. Questo di per sé già seleziona gli individui più motivati alla donazione.

In conclusione i risultati all’interno di questo studio sono una testimonianza della generosità e dell’impegno di tutti i donatori viventi e devono essere considerati un patrimonio nel futuro sviluppo della politica di KPD.

Anche se lo studio conferma che il rischio di ripensamento dei donatori è molto basso, gli autori ritengono indispensabile che tutti coloro che sono coinvolti nel sostegno dei programmi KPD continuino a sostenere l’autonomia dei donatori di cambiare idea fino al momento in cui si sottopongono all’anestesia, perché sono convinti che risultati respingono l’ipotesi del ripensamento del donatore come il  problema più significativo all’interno dei programmi KPD”.

 

 

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