11/07/2018

L’accesso al trapianto renale per i pazienti della terza età

Pippias M, Stel VS, Kramer A, Abad Diez JM, Jager KJ, et al. Access to kidney transplantation in European adults aged 75-84 years and related outcomes: an analysis of the European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association Registry. Transpl Int 2018;31(5):540-553.

Nonostante il numero complessivo di pazienti di età superiore ai 75 anni avviati alla terapia sostitutiva renale continui a crescere, solo il 2,1% dei trapianti in Europa viene eseguito su riceventi in questa fascia d’età.

La maggior parte delle linee guida per il trapianto non considera l’età avanzata come una controindicazione al trapianto di rene, eppure il trapianto è praticamente un miraggio per coloro che hanno superato i 75 anni.

Negli Stati Uniti nel 2014, la stessa percentuale (2,1%) di trapianti di rene negli adulti è stata eseguita su riceventi nella fascia di età compresa tra 75 e 84 anni, aumentando di oltre 10 volte la percentuale del 1966 (0,18%) e mostrando un netto miglioramento della sopravvivenza nel tempo (United_States_Renal_Data_System 2016, USRDS Annual Data Report: Epidemiology of Kidney Disease in the United States).

Tuttavia, date le differenze nelle caratteristiche dei pazienti e nei risultati del trattamento tra i trapiantati di rene negli Stati Uniti e quelli in Europa, non è possibile basarsi sui risultati statunitensi per prevedere gli esiti dei trapianti nella popolazione anziana europea.

Non di meno, la conoscenza dei risultati del trapianto in questa fascia di età è necessaria sia per gli operatori sanitari, sia per i potenziali riceventi per prendere decisioni informate sulle opzioni di trattamento praticabili.

In considerazione di ciò, gli autori di questo studio hanno analizzato i dati provenienti da 13 paesi europei relativi ai trapianti effettuati nell’ultimo decennio sui pazienti di età compresa tra 75 e 84 anni, studiando le tendenze di accesso al trapianto renale, i tassi di allocazione, il tipo di donatore utilizzato per questa fascia di età e la prognosi di questi riceventi e dei loro trapianti.

Il primo dato che emerge riguarda la tendenza verso una migliore sopravvivenza del paziente e dell’organo dopo il primo anno di trapianto e questa è un’informazione importante nel prendere in considerazione il trapianto di rene come modalità di trattamento.

Il secondo dato è che l’accesso e l’assegnazione dei reni ai pazienti più anziani è in aumento anche in Europa (+0,6% nell’ultimo decennio), ma varia molto da Paese a Paese.

In Norvegia, dove l’accesso al trapianto per gli over 75 è più alto, il 3-4% dei pazienti più anziani ha ricevuto un trapianto di rene ogni anno, mentre nei paesi scandinavi vicini, questa percentuale è appena dello 0-1% all’anno.

Le possibili spiegazioni di questa variazione includono le differenze di atteggiamento nei confronti della dialisi e del trapianto nell’anziano tra i vari Paesi, nel costo delle spese sanitarie specifiche, nelle politiche di assegnazione degli organi e nel numero di donatori anziani disponibili.

A fronte di ciò, è lodevole il programma “Eurotransplant Senior”, ossia, una strategia volta ad aumentare i tassi di trapianto di rene negli anziani attraverso l’assegnazione degli organi di donatori >65 anni allocati senza corrispondenza HLA a riceventi oltre i 65 anni. Tale provvedimento ha avuto il merito di aumentare contemporaneamente il pool di donatori per pazienti anziani e giovani (de Fijter JW, et al. An old virtue to improve senior programs. Transpl Int 2009).

Tuttavia, queste differenze non possono essere spiegate esclusivamente dalla carenza di reni da donatori anziani o dalle dissomiglianze nelle politiche di allocazione nazionale, perché anche all’interno di paesi come la Spagna, che ha uno dei tassi di trapianto tra i più elevati in assoluto, esistono differenze regionali pur avendo la stessa politica di allocazione. (Matesanz R, et al. The 40 donors per million population plan: an action plan for improvement of organ donation and transplantation in Spain. Transplant Proc 200919).

Le differenze possono invece essere legate all’atteggiamento nei confronti del trapianto in questa fascia di età. Ad esempio, nel Regno Unito e nei Paesi Bassi, una revisione sistematica ha riportato che i nefrologi che raccomandavano il trapianto a pazienti di età >60 anni variavano dal 10% al 59% (Tong A, et al. The preferences and perspectives of nephrologists on patients’ access to kidney transplantation: a systematic review. Transplantation 2014).

Un’altra spiegazione risiede nell’opzione tra donatore cadavere e vivente. Gli organi utilizzati in questa fascia d’età provengono in gran parte da donatori deceduti anche in paesi con tassi di donazione viventi tradizionalmente elevati come i Paesi Bassi e la Norvegia. Ciò potrebbe riflettere l’apprensione del paziente e/o del clinico, di esporre a un rischio indebito un donatore vivente più giovane per il beneficio di un paziente più anziano.

Non a caso solo il 5% di tutti i trapianti di rene eseguiti in questa fascia di età proveniva da donatori viventi e questo è in netto contrasto con gli Stati Uniti dove il 20% dei trapianti su riceventi over 70 proviene da donatori viventi.

Dunque, un maggior utilizzo di questa risorsa anche in Europa, potrebbe rivelarsi utile per aumentare l’accesso al trapianto in questa fascia di età.

In conclusione, anche se l’accesso al trapianto per questi pazienti sta migliorando lentamente nel tempo, nella popolazione europea in dialisi, di età compresa tra 75 e 84 anni, l’accesso al trapianto di rene rimane un evento raro.

 

N.B. Le news sono un riassunto fedele dell’articolo originale e non riflettono la posizione ufficiale del CNT

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