05/10/2018

Integrazioni alle linee guida sul trapianto di rene da donatore vivente del Regno Unito

Andrews PA, Burnapp L. British Transplantation Society/Renal Association UK guidelines for living donor kidney transplantation 2018: summary of updated guidance. Transplantation 2018;102(7):e307.

Nel marzo 2018 la British Transplantation Society ha pubblicato la quarta edizione delle linee guida UK accreditate per i trapianti di rene da donatore vivente, che aggiornano la precedente versione pubblicata nel 2011.

In questo articolo gli autori del St Helier Hospital (University of London), evidenziano alcune delle modifiche più significative riassunte in quattro principali tematiche:

  • Demografia dei trapiantati;
  • Valutazione dei fattori di rischio;
  • Incentivazione della donazione altruistica;
  • Risultati a lungo termine.

La prima tematica prevede di raggiungere un tasso di donazione da vivente stabile fissato a circa un terzo dei trapianti di rene complessivi; il ricorso quasi universale alla nefrectomia in laparoscopia e una riduzione del 17% della lista d’attesa dovuta sia all’aumento delle donazioni a cuore fermo, all’uso di donatori di criteri estesi e, soprattutto, all’efficacia della donazione accoppiata/altruistica.

Nel capitolo dei fattori di rischio le raccomandazioni riguardano l’aggiornamento delle soglie di sicurezza che sono ora meno restrittive rispetto alle precedenti raccomandazioni.

In particolare, vengono posti in evidenza:

  • Percorsi aggiornati e scadenze raccomandate per la valutazione dei donatori;
  • Un questionario sui modelli di screening per la valutazione della salute dei donatori;
  • Nessun limite di età anagrafica superiore per la donazione, anche se viene raccomandata un’attenta valutazione del fattore di rischio nei donatori di età superiore a 60 anni;
  • Nessun limite superiore formale dell’indice di massa corporea per la donazione, con un richiamo all’aumento del rischio quando l’indice di massa corporea è compreso tra 30 e 35 kg/m2 e un limite di sicurezza fissato a 35 kg/m2;
  • Criteri che definiscono l’ipertensione dei donatori invariati, ma maggiore enfasi sul monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa e sul rischio cardiovascolare complessivo;
  • Possibilità di considerare la donazione da pazienti con diabete di tipo 2 ben controllato, con fattori di rischio stabili e nessun danno d’organo bersaglio, ma da sottoporre a un’attenta valutazione del rischio cardiovascolare e renale a vita;
  • Uso di ecocardiografia da stress e / o angiografia coronarica per valutare i potenziali donatori ad alto rischio cardiaco;
  • Nuove raccomandazioni per i casi di donazione da soggetti positiva per l’HIV, l’epatite B, C e l’epatite E;
  • Rassegna genetica formale raccomandata per potenziali donatori con malattia della membrana basale sottile, sindrome di Alport e glomerulosclerosi focale segmentaria.

Sul tema della donazione altruistica viene posto l’obiettivo di un aumento del 10% per quella non diretta relativamente tutti i trapianti da vivente; una riduzione significativa del trapianto incompatibile a causa di anticorpi preformati e un uso sempre più crescente di protocolli di condivisione dei reni per coppie compatibili per ridurre al minimo le disfunzioni degli antigeni leucocitari e del delta di età, laddove non vi siano altre barriere immunologiche al trapianto. Infine, viene raccomandato un modello specifico per la valutazione della salute mentale del donatore.

L’ultimo macro aspetto riguarda i risultati. In esso viene posta particolare importanza agli esiti a lungo termine dei donatori, sia per quanto riguarda la funzione renale, sia la mortalità, che devono essere rassicuranti. Per essere considerati tali, il rischio di una filtrazione glomerulare stimata inferiore a 30 ml/min post donazione, o di malattia renale allo stadio terminale dopo la donazione, deve rimanere sotto l’1%.

Contestualmente viene riconosciuto che la soglia sopra riportata è maggiormente a rischio in particolari casi, come i donatori di colore, quelli giovani, i donatori obesi e quelli con una storia familiare di malattia renale. in questi potenziali gruppi di donatori viene raccomandata una particolare cautela.

Così come viene riconosciuto un aumentato rischio ostetrico nelle donatrici in età fertile.

In pratica la revisione delle Linee Guida non sconvolge le versioni precedenti, ma le integra con nuove nozioni cliniche e comportamentali che derivano dall’esperienza e dalle modificazioni strutturali (non ultima la brexit) a seguito della quale vengono formulate precise raccomandazioni per la valutazione dei potenziali donatori non residenti nel Regno Unito, con l’introduzione di un modello di lettera per le domande di visto di ingresso nel Paese.

 

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