25/07/2017

Infezioni nei trapianti d’organo, lo stato dell’arte

Fishman JA. Infection in organ transplantation. Am J Transplant 2017; 17 (4): 856-879.

Prevenzione, diagnosi e gestione: tre parole chiave per combattere le malattie infettive contribuendo in maniera significativa a migliorare i risultati dei trapianti d’organo.

In questo articolo, l’autore Jay A. Fishman, infettivologo presso il Massachusetts General Hospital di Boston, fa il punto sulle malattie infettive nei trapianti d’organo sottolineando, ancora una volta, l’importanza della prevenzione e della corretta nonché tempestiva diagnosi per poter ottimizzare la terapia.

Sono indubbiamente concetti noti che valgono per ogni paziente con un processo infettivo. Ma è chiaro che nei pazienti trapiantati il rischio d’infezioni gravi, determinato anche dalle interazioni tra le esposizioni epidemiologiche del paziente e lo stato della soppressione immunitaria, può essere letale se non viene fatto ogni sforzo per stabilire la diagnosi precisa e la terapia specifica.

È noto, infatti, che nei trapiantati vi è un’incidenza significativa di tossicità da farmaci e una propensione alle interazioni farmacologiche con agenti immunosoppressori utilizzati per mantenere la funzione del trapianto. A ciò si aggiungono altri ostacoli che includono l’epidemiologia globale delle infezioni che sono in aumento (ad es. Virus Zika e West Nile [WNV]), la resistenza antimicrobica, i test sub-ottimali per lo screening microbiologico dei donatori di organi e le malattie associate ai virus.

I recenti progressi hanno portato alla disponibilità di standard internazionali per i test molecolari quantitativi per i virus comuni, alla dimostrazione di legami tra polimorfismi genetici e risposte immunitarie con rischio di infezioni specifiche e a nuove terapie antimicrobiche, incluse quelle per il virus dell’epatite C (HCV). La malattia infettiva nel paziente trapiantato, rimane, comunque, una complicanza molto seria che va fronteggiata e risolta tempestivamente.

Tutto ciò ha fatto emergere l’infettivologia nei trapianti come una specialità a se stante che, con mezzi diagnostici sempre più sofisticati e agenti immunosoppressivi sempre più selettivi, ha portato all’espansione dei trapianti.

Tuttavia, le abilità cliniche al letto del paziente rimangono fondamentali in questi pazienti immunocompromessi che manifestano pochi segni clinici d’infezione.

In questa revisione l’autore discute ogni possibile condizione infettiva a cui può essere esposto il paziente trapiantato (virale, batterica, fungina, ecc.) e, indicando la linea temporale d’insorgenza (entro un mese dal trapianto o da uno a 6-12 mesi),  descrive l’approccio ottimale alla gestione di ciascun processo infettivo.

La sintesi delle raccomandazione si può riassumere nei seguenti punti:

– nei cambiamenti dello stato clinico dei pazienti trapiantati l’infezione deve sempre essere sospettata anche in assenza di segni o sintomi comuni d’infezione;

la diagnosi microbiologica specifica rimane il caposaldo per una terapia appropriata e per evitare le tossicità farmacologiche;

la gestione dei pazienti trapiantati è sempre più dipendente dai dosaggi per la funzione immunitaria specifica del patogeno e dai dosaggi microbiologici molecolari impiegati nei donatori e nei riceventi.

Questi atteggiamenti rappresentano, secondo l’autore, la base per poter meglio affrontare la malattia infettiva del paziente trapiantato. Ma, al contempo, il ricercatore sottolinea che, nonostante i progressi raggiunti in questi anni, le infezioni emergenti, la crescente resistenza antimicrobica e le nuove tecnologie, tra cui la rianimazione extracorporea dell’organo, aggiungeranno nuove sfide alla gestione clinica delle infezioni.

Per affrontare al meglio queste sfide, gli approcci investigativi che includono le immunoterapie specifiche del patogeno e la stratificazione del rischio basata su polimorfismi genetici delle vie immunoregolatrici, se gestiti da specialisti qualificati, potranno consentire l’individuazione dell’immunosoppressione e della profilassi più appropriata.

N.B. Le news sono un riassunto fedele dell’articolo originale e non riflettono la posizione ufficiale del CNT

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