29/06/2018

Gestione anestesiologica nella resezione epatica ex-vivo e nell’autotrapianto

Cheng F, Yang Z, Zeng J, Gu J, Yi B, et al. Anesthesia management of modified ex -vivo liver resection and Autotransplantation. Ann Transplant. 2018 Apr 27;23:274-284.

Nella maggior parte dei tumori epatici, la resezione chirurgica della neoplasia è una modalità di trattamento efficace in grado di offrire una possibilità di cura.

Tuttavia, per molti pazienti con cancro del fegato in un sito critico, come ad esempio adiacente a un grande vaso o in un’area difficile da esporre, le normali opzioni chirurgiche non sono sempre possibili.

Per questi casi il trapianto di fegato è l’unica opzione praticabile, ma l’insufficiente numero di donatori e gli stringenti criteri di trapiantabilità, non sempre permettono di percorrere questa soluzione.

L’unica valida alternativa agli approcci precedenti, è rappresentata dalla resezione epatica ex-vivo ex-situ e dal successivo autotrapianto (Pichlmayr R, et al. Long-term experience after ex situ liver surgery. Surgery. 2000).

Questo approccio consente un migliore accesso a masse tumorali difficili da raggiungere e a resezioni più complesse ed estese.

La sua principale differenza dalla chirurgia classica del fegato ex vivo, è che non utilizzando il bypass veno-venoso, ha semplificato la procedura chirurgica e diminuito le complicanze post operatorie, ma ha notevolmente aumentato le difficoltà e le complessità della gestione anestesiologica e, sebbene molti centri abbiano condiviso le loro esperienze di gestione anestesiologica nel trapianto di fegato ortotopico, c’è solo una piccola serie di studi sulla gestione dell’anestesia nella chirurgia epatica ex-situ disponibile in letteratura.

In questo articolo gli autori riassumo proprio la loro esperienza anestesiologica nella chirurgia epatica ex-vivo e nel successivo autotrapianto, fornendo un contributo importante a tutta la comunità scientifica.

In sintesi, dalla loro esperienza si può riassumere che:

  • Questo tipo di chirurgia epatica è associata a grandi spostamenti di liquidi a causa della massiccia perdita di sangue, disidratazione, clampaggio vascolare, tempi ischemici intraoperatori prolungati ed esposizione viscerale;
  • I cambiamenti emodinamici durante la fase di dissezione sono principalmente dovuti alla perdita di sangue durante la rimozione del fegato;
  • Il mantenimento della stabilità emodinamica durante l’intervento è dunque cruciale per il successo chirurgico.

Secondo gli autori, regolare l’emodinamica utilizzando agenti vasoattivi è molto importante per la sicurezza del paziente. Tuttavia, il primo passo è una sufficiente infusione di prodotti sanguigni, come ad esempio eritrociti, FFP o albumina, preparati da plasma umano selezionato in base allo stato di coagulazione del paziente prima della ricostruzione vascolare.

Quindi, prima del clampaggio della vena cava inferiore, è utile somministrare dosi appropriate di dopamina e norepinephrine per diminuire le eccessive oscillazioni emodinamiche. In ogni caso, il giudizio accurato sul dosaggio del farmaco attivo per il supporto vascolare è la chiave per la stabilizzazione più rapida possibile dell’emodinamica.

Ma lo studio evidenzia che ci sono anche molti altri fattori che influenzano le modificazioni emodinamiche in questo intervento. Per esempio l’altezza del paziente, il peso corporeo e la circolazione collaterale della vena cava inferiore.

Nella loro esperienza riferiscono che gli intensi cambiamenti emodinamici si sono verificati principalmente durante la prima e la seconda ricostruzione vascolare a causa dell’occlusione della vena cava inferiore e della vena porta. Questi energici i cambiamenti emodinamici possono alterare le funzioni del cuore, del polmone, dei reni e del cervello.

Inoltre, ogni paziente ha una sua diversa sensibilità agli agenti vasoattivi e tutti questi fattori messi insieme rendono difficile la decisione dell’anestesista sul dosaggio appropriato degli agenti vasoattivi.

Sebbene alcuni pazienti con una ricca circolazione collaterale presentino una situazione emodinamica stabile, la maggior parte non ha sufficiente circolazione collaterale a causa della crescita rapida del tumore.

In questi casi è stato utile chiedere al chirurgo di esplorare con attenzione la vena cava inferiore per osservare eventuali gravi dilatazioni della vena cava intraepatica o degli intestini. Questo ha aiutato molto l’anestesista nel decidere la dose profilattica di agenti vasoattivi.

Gli autori concludono che la chirurgia epatica ex-vivo ha superato la fase sperimentale per diventare un’opzione terapeutica per i pazienti con carcinoma epatico situato in punti critici.

Tuttavia, rimane una procedura impegnativa sia per i chirurghi, sia per gli anestesisti ed è indubbio che successo chirurgico dipenda anche dalla gestione dell’anestesia durante l’intera operazione.

Pertanto un buon supporto anestesiologico è un elemento essenziale della chirurgia resettiva ex-situ e del sequenziale autotrapianto di fegato.

 

N.B. Le news sono un riassunto fedele dell’articolo originale e non riflettono la posizione ufficiale del CNT

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