28/05/2018

Follow-up dei donatori viventi, il problema dei costi

Sudan D. Living donor follow-up: unfunded mandates and the hippocratic oath where perfect may be the enemy of good? Am J Transplant 2017; 17(12):3006-3007.

È ormai ampiamente documentato che il trapianto di rene fornisca al paziente una sopravvivenza di gran lunga superiore rispetto al trattamento dialitico.

Il Renal Data System Report statunitense del 2016 ha dimostrato che la sopravvivenza media a 3 anni per i pazienti in dialisi (emodialisi o peritoneale) era del 56% e 67% rispettivamente, contro l’84% del trapianto da donatore cadavere e il 91% del trapianto di rene da donatore vivente (United States Renal Data System. 2016 USRDS Annual Data Report: Epidemiology of Kidney Disease in the United States).

Eppure, dal 2015, i tassi di donazione da vivente sono diminuiti in modo sorprendente, nonostante le dimensioni delle liste di attesa e il numero relativamente piccolo di trapianti di rene da cadavere eseguiti ogni anno (molto meno del numero di candidati annualmente entrati in lista d’attesa (Reese PP, et al. Living kidney donation: outcomes, ethics, and uncertainty. Lancet. 2015).

Qualcuno ha evidenziato che questa diminuzione coincide con l’inizio della più recente recessione economica statunitense.

L’associazione, di per sé, non sembra avere un nesso causa-effetto, ma se la si analizza in relazione alla contestuale emanazione delle Linee guida UNOS che impongono un puntuale e più stringente follow-up dei donatori viventi (a 6 mesi, 1 anno e 2 anni dopo la donazione), allora l’ipotesi potrebbe  avere una sua razionale spiegazione.

Il perché non risiederebebe nell’atto in sé, peraltro lodevole e utile in quanto orientato a garantire stime accurate dei rischi dei donatori per i futuri candidati (Henderson ML, et al. The National Landscape of Living Kidney Donor Follow-Up in the United States. Am J Transplant. 2017), ma nel fatto che il provvedimento non è stato accompagnato da un adeguato sostegno economico, per cui i costi associati a esso sono a carico dei centri di trapianto o dei soggetti donatori.

Alla luce di questi effetti, l’autore si pone alcuni interrogativi:

  • C’è qualche vantaggio nella raccolta dei dati di follow-up in tre precisi diversi momenti, visto che precedenti studi hanno documentato che i donatori di rene da vivente hanno un’aspettativa di vita simile o migliore della popolazione generale e che il rischio di ESRD non è aumentato nei donatori? (Reese PP, et al. Living kidney donation: outcomes, ethics, and uncertainty. Lancet. 2015);
  • La politica attuale delle Linee Guida UNOS andrà effettivamente a fornire la rete di sicurezza desiderata?

La raccolta universale dei dati è sicuramente lodevole se riferita al concetto del “primum non nŏcēre”, è meno lodevole se il raggiungimento di tale obiettivo implica un aggravio dei costi per i centri di trapianto o peggio ancora per il soggetto donatore che si è già privato di una parte di sé per aiutare gli altri.

L’obbligatorietà del follow-up ai tempi stabiliti richiede ai centri di trapianto significativi monitoraggi dei pazienti per ottenere i dati al momento giusto, programmando gli appuntamenti di follow-up e il lavoro di laboratorio. In molte circostanze, i centri di trapianto devono persuadere e incoraggiare il donatore riluttante e, in alcuni casi, il donatore rifiuta la valutazione semplicemente perché impedito. In queste situazioni i costi non rimborsati del lavoro, possono ulteriormente disincentivare i centri dall’esecuzione del follow-up.

Ciò è ulteriormente aggravato dal fatto che, i donatori sostengono già sostanziali costi aggiuntivi per la donazione che riguardano i viaggi, gli alloggi, le spese mediche e il mancato guadagno e,  come notato da Henderson, i Centri Medicare e i Servizi Medicaid hanno chiarito che le spese per il follow-up dei donatori viventi, anche se richieste dall’UNOS, non sono ammissibili sul Report costi, né possono essere fatturate come assistenza di routine o correlate alle complicazioni (Henderson ML, et al. The national landscape of living kidney donor follow-up in the United States. Am J Transplant. 2017).

Non a caso Henderson e colleghi fanno notare che solo il 43% dei programmi di trapianto ha raggiunto tutte le soglie obbligatorie per il follow-up da quando sono entrate in vigore le regole dell’UNOS.

In sintesi, sebbene il trapianto di rene da donatore vivente sia la terapia migliore per l’insufficienza renale terminale, i tassi di donazione sono diminuiti da quando il follow-up dei donatori è diventato obbligatorio e, soprattutto, non rimborsato.

La ripetuta raccolta di dati durante un tempo a basso rischio di complicanze è gravosa e non è stato dimostrato che possa migliorare i risultati dei donatori.

Alla fine, l’onere della vasta raccolta di dati è probabile che si ripercuota sul ricevente dell’organo poiché devia le risorse del centro trapianti dalla valutazione dei potenziali donatori, ritarda l’approvazione e la pianificazione dei trapianti da vivente e prolunga i tempi di permanenza dei riceventi in lista d’attesa.  

Quindi, l’autore conclude con un ultimo quesito: “il meglio è nemico del bene?”.

 

N.B. Le news sono un riassunto fedele dell’articolo originale e non riflettono la posizione ufficiale del CNT

 

 

 

 

 

 

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