09/11/2017

Disfunzione endoteliale corneale, evoluzione della cheratoplastica

Deng SX, Lee WB, Hammersmith KM, Shtein RM, et al. Descemet membrane rndothelial keratoplasty: safety and outcomes. A report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2017 Sep 15. [Epub ahead of print]

Solo pochi anni fa il trapianto di cornea prevedeva la cheratoplastica perforante, un intervento a occhio aperto con cui si sostituiva l’intero spessore della cornea.

Oggi gran parte delle cheratoplastiche perforanti sono state sostituite dalle cheratoplastiche lamellari anteriori e posteriori, ma si è aperto un dibattito su quale sia la tecnica da preferire tra la DSEK ultrasottile (~50 micron) e la DMEK con cui si va a trapiantare un tessuto ancora più sottile (spesso ~20 micron), ricavato dalla parte posteriore della cornea del donatore e composto da endotelio e dalla membrana di Descemet.

In pratica, entrambe le tecniche prevedono il trapianto di un tessuto talmente sottile da renderne difficile sia la manipolazione sia il trasporto. Soprattutto la DMEK viene utilizzata ancora da pochi chirurghi pur rappresentando la prospettiva più interessante per i pazienti che subiscono interventi meno invasivi e un recupero più veloce.

La differenza tra le due tecniche è che con la DSEK vengono trapiantati sulla superficie dello stroma posteriore del ricevente l’endotelio, la membrana di Descemet e uno strato sottile dello stroma posteriore dopo l’escissione della membrana di Descemet, mentre, con la DMEK, vengono trapiantati solo l’endotelio e la membrana di Descemet. Quest’ultima tecnica , però, è molto più complessa e trova resistenze tra i chirurghi oftalmologi.

Il quesito su quale sia la tecnica migliore è dunque tema assai discusso sia tra i chirurghi che tra le banche degli occhi.

Un contributo importante al dibattito giunge dall’Accademia Americana di Oftalmologia che, sulla rivista Ophthalmology, riporta i risultati ottenuti con la DMEK rispetto alla DSEK in termini di recupero visivo, esiti e complicanze.

Il Dott. Deng, dell’Università della California (Los Angeles), e i colleghi di altri importanti centri statunitensi hanno esaminato 1.085 articoli scientifici, 47 dei quali attinenti all’argomento in questione.

Gli studi, che hanno messo direttamente a confronto i risultati visivi della DMEK con quelli della DSEK, hanno mostrato un miglior recupero visivo dopo la DMEK. Il tasso medio di fallimento dell’innesto era dell’1,9% dopo DMEK, contro il 5% dopo DSEK. I tassi medi di rigetto durante un periodo di follow-up di otto anni sono stati  dell’1,9% dopo DMEK e del 10% dopo DSEK.

Nella maggior parte degli studi la perdita di cellule endoteliali è risultata comparabile tra le due tecniche.

“Molti chirurghi ancora non credono che la DMEK presenti vantaggi rispetto alla DSEK”, ha dichiarato Deng. “Le difficoltà operative della DMEK rendono tuttavia difficile la transizione verso questa tecnica anche se le complicanze associate alla procedura non sono maggiori di quelle che s’incontrano con la DSEK, dopo adeguata curva di apprendimento del chirurgo”.

Stando agli articoli esaminati, l’opinione degli autori è che, rispetto al tempo di recupero della vista, ai risultati visivi e ai tassi di rigetto, la DMEK sembra essere superiore alla DSEK, con rischi chirurgici simili alla DSEK ma con meno errori di rifrazione, configurandosi dunque come un trattamento sicuro ed efficace.

“Tuttavia si tratta di due tecniche innovative e, anche se è stato dimostrato che la DMEK può essere eseguita con successo nei pazienti con una diagnosi di precedente di vitrectomia, trabeculectomia o dispositivi di drenaggio del glaucoma, la fattibilità dell’esecuzione della DMEK in altri occhi complicati, come quelli con una lente intraoculare a camera anteriore o difetto dell’iride, deve essere ulteriormente studiato”.

“In questi occhi con anomalie anatomiche, la DSEK rimane probabilmente la procedura d’elezione per curare la disfunzione endoteliale”.

“È, tuttavia, innegabile che i progressi fatti negli ultimi due decenni e culminati nella DMEK abbiano trasformato la disfunzione endoteliale corneale da condizione che portava alla cecità, con un lungo e complicato decorso chirurgico, a condizione curabile, con un’ottima prognosi e un rapido recupero della vista”, concludono i ricercatori.

 

N.B. Le news sono un riassunto fedele dell’articolo originale e non riflettono la posizione ufficiale del CNT

 

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