31/01/2018

Il dibattito sulla copertura assicurativa del trapianto di cuore negli Stati Uniti

Evans RW. Insurance coverage of heart transplantation in the United States: the dilemma, the debate and the definitive decision that ultimately determined the future of transplantation. J Heart Lung Transplant 2017;36(12):1294-1298.

Nel 1979 il trapianto di cuore è stato oggetto di un acceso dibattito incentrato sulla copertura assicurativa Medicare, tra oppositori e sostenitori.

I primi sostenevano che il trapianto di cuore fosse una procedura “sperimentale” e che, come tale, non dovesse essere coperto. I secondi, al contrario, insistevano che il trapianto di cuore fosse terapeutico e dovesse quindi essere coperto da Medicare, così come accade  per le altre prestazioni sanitarie.

Il Dipartimento della Salute e Servizi Umani (DHHS) fu direttamente coinvolto nella controversia quando venne a scoprire che un intermediario regionale di Medicare della California del Nord aveva pagato per 23 trapianti di cuore e 21 casi di post-trapianto presso la Stanford University in base al presupposto che la procedura fosse effettivamente terapeutica e non più sperimentale.

Lo stesso Dipartimento tentò di sospendere il pagamento per i trapianti di cuore, ma fu costretto a prendere atto del malcontento generale, oltre che delle potenzialità terapeutiche del trapianto e a impegnarsi per una decisione definitiva entro il 1980.

Il 12 giugno del 1980 il segretario del DHHS (Patricia Roberts Harris) annunciò la sua decisione di escludere i trapianti di cuore dalla copertura Medicare ad eccezione di alcuni pazienti che erano stati precedentemente selezionati ed erano in attesa presso il centro trapianti della Stanford University (Newman HN. Exclusion of heart transplantation procedures for Medicare coverage. Fed Register. 1980).

La decisone richiamò l’attenzione di politici, società scientifiche, associazioni e pubblico, con posizioni e controversie che apparivano inconciliabili.

Le questioni su cui continuava a ruotare l’acceso dibattito sulla copertura assicurativa del trapianto erano molto chiare, ossia: è sicuro? È efficace? Ha un’accettazione diffusa nella comunità medica? I benefici valgono i costi? I risultati ottenuti dai pazienti trapiantati possono essere equiparati ad altre tecniche in qualche modo simili?

Sono solo alcuni degli interrogativi che gli oppositori mettevano sul tavolo della discussione.

L’articolo riporta in dettaglio tutti i passaggi e le iniziative che si susseguirono fino al 1987 quando, a seguito dei risultati presentati dal National Heart Study Transplant (NHTSA), l’Health Care Financing Administration (HCFA) pubblicò la sua decisione finale sulla copertura del Medicare il 6 aprile 1987. (Newman HN. Medicare Program; criteria for Medicare coverage of heart transplants. Fed Register. 1987).

La copertura fu concessa ma non era affatto a tempo indeterminato. I trapianti di cuore sarebbero stati coperti solo per pazienti accuratamente selezionati i cui trapianti venivano eseguiti in istituzioni qualificate.

A seguito di questa decisione altre assicurazioni private iniziarono a garantire la copertura assicurativa con la stessa stipula stabilita da Medicare.

Furono anche queste decisioni che inaugurarono una nuova era nel trapianto di cuore. Non ci fu più alcun dibattito sul merito clinico della procedura, né furono più espresse preoccupazioni circa i costi o i risultati.

Praticamente il trapianto di cuore, da una procedura definita sperimentale fino ad allora, divenne una terapia standard per le malattie cardiache allo stadio terminale.

In tutto ciò ebbe un ruolo determinate il National Heart Study Transplant, che non solo favorì la copertura assicurativa per i trapianti di cuore, ma perché l’accuratezza degli studi e delle valutazioni fatte in tale occasione si riveleranno determinanti per la copertura assicurativa anche di altri trapianti (fegato adulto nel 1990, fegato pediatrico nel 1991, polmone e cuore-polmone nel 1995, pancreas nel 1999, intestino e multiviscerale nel 2001 e insule pancreatiche nel 2014).

Ci sono però voluti circa 20 anni dal primo trapianto di cuore per poter vedere riconosciuta la copertura assicurativa senza la quale, probabilmente, centinaia di persone sarebbero state condannate a morte non potendo sostenere l’onere dell’intervento.

Ora il tema spinoso per il prossimo futuro (in realtà già attuale) è rappresentato dall’utilizzo del cuore artificiale totale come terapia per i pazienti con malattia cardiaca allo stadio terminale. Bisognerà vedere quale sarà la posizione delle assicurazioni, in generale, e di Medicare in particolare.

Attualmente, vale la seguente limitazione: un cuore artificiale come terapia di destinazione è coperto quando viene giustificato con lo sviluppo delle prove e nel contesto di uno studio clinico.

Anche in questo caso potranno essere rilevanti le valutazioni del National Heart Study Transplant.

Resta da vedere se i Centri Medicare & Medicaid Services (CMS) commissioneranno al National Heart Study Transplant una valutazione globale della tecnologia paragonabile a quella che a suo tempo richiesero per il trapianto di cuore.

 

 

 

 

 

 

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