15/05/2017

Conservazione e trapianto del tessuto composito vascolarizzato, a che punto siamo?

Gorantla VS, Davis MR. Vascularized composite allograft preservation: ubi sumus? Transplantation 2017 101(3):469-470.

La ricostruzione autologa dei tessuti colpiti da lesioni devastanti è spesso irta di ostacoli insuperabili. Ciononostante  il ripristino estetico e funzionale dei tessuti danneggiati è oggi una realtà che, con l’allotrapianto composito vascolarizzato (VCA), può cambiare la vita dei pazienti.

Non a caso dal 1998 sono stati eseguiti in tutto il mondo oltre 115 trapianti di arti superiori e 35 VCA craniomaxillofacciali e oggi, nei soli Stati Uniti, ci sono 59 programmi VCA riconosciuti in 26 diversi centri, comprese le istituzioni civili, militari o Veterans Affairs affiliate (Health Resources and Services Administration [HRSA], Department of Health and Human Services. Organ procurement and transplantation network. Final rule. Fed Regist. 2013).

Tuttavia, malgrado la promessa clinica, i rischi dell’immunosoppressione per tutta la vita, l’esigenza della rigenerazione funzionale dei nervi e lo spettro del rigetto cronico, continuano a frenare l’impatto potenziale dell’allotrapianto composito vascolarizzato come cambiamento di paradigma per la chirurgia ricostruttiva.

Ma il vero ostacolo all’espansione di questo approccio è rappresentato dalla conservazione dei tessuti prima dell’innesto.

Infatti, nonostante i risultati rivoluzionari che si sono susseguiti da Alexis Carrell (tecnica delle anastomosi vascolari) o quelli dovuti all’evoluzione delle terapie immunosoppressive che sono stati fondamentali per la nascita e il progresso dei trapianti d’organo, la tecnologia per la conservazione ideale di organi e tessuti rimane un obiettivo sfuggente.

La semplicità logistica e l’efficacia presunta della frigoconservazione statica (SCS) a 4 °C, porta al metabolismo anaerobico con perdita di integrità della membrana cellulare, ridotta pressione osmotica interstiziale, lesioni mitocondriali e morte delle cellule.

Sono alterazioni che, nell’allotrapianto composito vascolarizzato (differente da qualsiasi altro organo solido), influenzano il risultato in quanto lo stesso dipende dalla neurorigenerazione funzionale e reinnervazione muscolare del VCA in cui i tessuti sono esposti a deterioramento irreversibile dopo l’ischemia. Inoltre, il danno ischemico da riperfusione ha un profondo impatto pro-infiammatorio sull’innesto attraverso l’attivazione di risposte innate, adattive e complementari che aggravano gli effetti deleteri della frigoconservazione statica e aumentano il rischio di rigetto acuto e cronico (Messner F, et al. Ischemia/reperfusion injury in vascularized tissue allotransplantation: tissue damage and clinical relevance. Curr Opin Organ Transplant. 2016).

La macchina di perfusione normotermica (NMP) ha mostrato risultati promettenti nell’allotrapianto composito vascolarizzato. Con tale approccio costituito da perfusato ossigenato (30-33 °C) abbinato a globuli rossi concentrati, è stato possibile regolare il flusso e la pressione della perfusione, quindi ridurre al minimo il danno endoteliale, ottimizzare l’apporto di ossigeno e contenere l’edema tissutale (Ozer K, et al. Ex situ perfusion of human limb allografts for 24 hours. Transplantation. 2016).

Lo studio di Ozer, che segue altri precedenti studi, dimostra che garantendo l’integrità istologica del trapianto, la risposta muscolare alla stimolazione dei nervi dopo 24 ore di NMP ex vivo, è stata conservata negli espianti di avambraccio.

È dunque uno studio che va lodato per il tentativo riuscito di spostare i confini temporali della conservazione degli arti umani con la NMP ex-vivo. Ma anche se incoraggiante, la conservazione dell’attività funzionale delle unità terminali neuromuscolari a 24 ore, può essere fuorviante, perché il processo di denervazione può estendersi a settimane o mesi e peggiorare in presenza di IRI.

L’estensione della soglia temporale di conservazione degli arti con la NMP ex vivo a 24 ore, è sicuramente un grande passo avanti che fa ben sperare per il futuro. Ma l’allotrapianto composito vascolarizzato, a differenza di qualsiasi altro trapianto di organo solido, presenta altre problematiche come l’abbinamento del colore della pelle, il tono, il sesso e la dimensione del trapianto che, in aggiunta al gruppo sanguigno, limitano ulteriormente i donatori idonei.

Gli sforzi per razionalizzare l’allocazione e migliorare la corrispondenza donatore-ricevente possono ora fare affidamento sulla condivisione di aree geografiche più ampie per la ricerca del donatore più adatto.

Ma gli effetti a lungo termine di questo sulla funzionalità clinica del VCA sono per ora ipotetici e tutti gli studi che concludono altrimenti rimangono semplicemente empirici.

 

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