01/10/2018

Cambia il giudizio sull’uso della metformina in pazienti diabetici con insufficienza renale cronica

Lazarus B, Wu A, Shin JI, Sang Y, Grams ME, et al. Association of metformin use with risk of lactic acidosis across the range of kidney function: a community-based cohort study. JAMA Intern Med. 2018 Jun 4.  [Epub ahead of print]

Dopo le raccomandazione della Food and Drug Administration (FDA), che controindicavano l’uso della metformina nei pazienti diabetici con insufficienza renale, stanno ora emergendo prove a supporto dell’uso prudente del farmaco nei pazienti selezionati con diabete di tipo 2 e malattia renale cronica da lieve a moderata (CKD).

Una nuova analisi retrospettiva di due grandi coorti di pazienti degli Stati Uniti, mostra che non vi è alcuna associazione significativa tra la terapia con metformina e l’acidosi lattica incidente nei pazienti con una velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) di almeno 30 ml/min/1,73 m2.

Tali risultati supportano la recente espansione delle soglie di filtrato glomerulare riviste da parte della Food and Drug Administration statunitense e da altri enti regolatori, che raccomandano l’uso sicuro della metformina quando il filtrato glomerulare è compreso tra 45 e 59 ml/min/1,73 m2, e con cautela quando è compreso tra  30 a 44 ml/min.

Secondo il nuovo studio, i tassi di acidosi negli utilizzatori abituali di metformina con un intervallo di filtrato glomerulare da 30 a 44 o da 45 a 59 ml/min, erano paragonabili a quelli di pazienti mai trattati con metformina.

A sostenerlo è Benjamin Lazarus e colleghi, della Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, di Baltimora, in un articolo pubblicato recentemente su JAMA Internal Medicine.

Anche dopo il controllo di variabili confondenti, come età, condizioni comorbili, fattori di rischio cardiovascolare, livelli sierici di bicarbonato e farmaci concomitanti (insulina inclusa), il risultato non è cambiato.

La metformina è stata il trattamento di prima scelta per il diabete di tipo 2 negli Stati Uniti e in Europa per decenni. Tuttavia, il suo uso nei pazienti diabetici con insufficienza renale cronica è stato controindicato fino a poco tempo fa, quando nel 2016, la FDA ha deciso di consentire l’uso della metformina solo nei pazienti con CKD lieve (eGFR di 45 mL/min / 1,73 m2 o superiore), raccomandando, contestualmente, molta cautela e un attento calcolo del rischio-beneficio nell’eventualità di utilizzo del farmaco con un filtrato glomerulare tra 44 e 30 mL/min.

Nonostante questo cambiamento nelle raccomandazioni, circa 1 milione di pazienti eleggibili negli Stati Uniti non ricevono la terapia con metformina, probabilmente a causa dell’incertezza riguardo il rischio di acidosi in pazienti con insufficienza renale.

E, nonostante le rassicurazione di questo nuovo studio, un articolo di commento a firma di Good e Pogach, sostiene che restano ancora molte domande in sospeso, compreso il modo in cui i benefici e i rischi della metformina nei pazienti con CKD si sovrappongono a quelli osservati con i nuovi farmaci per il diabete di tipo 2 che offrono anche protezione cardiovascolare, come liraglutide e empagliflozin.

Gli avvertimenti sul farmaco rimangono dunque “critici” nei pazienti con insufficienza renale moderata (eGFR tra 30 e 45 ml/min).

“Come minimo, i pazienti in questa categoria dovrebbero avere una misurazione del filtrato ripetuta per i limiti di precisione di una singola determinazione e quelli a maggior rischio di disidratazione a causa dell’uso concomitante di farmaci come gli inibitori e i diuretici dovrebbero essere attentamente monitorati per i sintomi o il peggioramento della funzione renale” si legge nel commento.

Detto ciò, il nuovo studio offre ulteriori prove sulla sicurezza della metformina in questi pazienti e, con le raccomandazioni del caso, rimane il farmaco di prima scelta anche per il basso costo e l’elevata tollerabilità in questi pazienti.

Anche per questo continua a essere raccomandato sia dall’American Diabetes Association che dall’American College of Physicians anche nonostante i molti anni di esperienza clinica per scoprire gli eventi avversi e le domande irrisolte, le cui risposte è improbabile che possano essere trovate da studi randomizzati e controllati.

 

 

 

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