24/08/2017

Criteri d’allocazione d’organo, dibattito quanto mai aperto

White SL. Nudging the Organ Discard Problem. Transplantation 2017 ;101(7):1518-1519.

In tutto il mondo i programmi di trapianto affrontano la questione di come massimizzare il numero di organi disponibili per trapianto senza compromettere la sicurezza dei riceventi.

Il problema fondamentale è che non tutti i donatori e non tutti gli organi sono uguali: alcuni organi funzioneranno bene per lunghi periodi, altri meno, altri ancora sono a più alto rischio di trasmissione di malattie e altri sono necessari per la sopravvivenza dei pazienti in gravissime condizioni. Tutti però hanno il potenziale di migliorare la vita di chi aspetta in lista d’attesa anche se non ce ne sono a sufficienza.

Pertanto la sfida è quella di distribuire gli organi utilizzabili in modo che tutti siano utilmente trapiantati nei riceventi più appropriati, mantenendo standard etici e prevenendo eventuali eventi avversi.

Eppure, in questo numero di Transplantation, diversi articoli mostrano come le politiche in tal senso, anche se nate con le migliori intenzioni, possano avere conseguenze non intenzionali quando non prendano in considerazione “il fattore umano” nel processo decisionale.

A sostegno della tesi viene citato la carta semantica di Kahneman e Tversky (esperti nel campo dell’economia comportamentale) sulla teoria della prospettiva, nella quale gli autori evidenziano come, quando si devono prendere decisioni tra prospettive e rischi, le persone tendono a fare scelte che non sarebbero considerate razionali dalla teoria economica tradizionale (Kahneman D, Tversky a, Prospect Theory: An Analysis of Decision Under Risk, Econometric, 1979).

In sostanza il concetto è che, di fronte a un ipotetico rischio, molte persone preferiscono un guadagno certo, anche se minore, rispetto a un guadagno maggiore ma privo di certezza; ossia, quando cerchiamo guadagni, siamo avversi al rischio.

Nel contesto del trapianto la teoria della prospettiva prevede che il rischio di un esito negativo condizioni in modo sproporzionato le decisioni di accettazione dell’organo. Infatti, i medici, e più spesso i pazienti, sono inclini ad attendere più a lungo un organo “buono” anziché accettare un organo descritto “ad aumentato rischio”.

Quindi le decisioni vengono prese in un’ottica di guadagni e perdite a breve termine rispetto allo stato corrente di salute di un paziente, piuttosto che in un’ottica di vantaggio complessivo “di vita” che si potrebbe ottenere da un determinato organo.

Bisogna chiarire che i concetti di organo “buono” e “marginale” sono stati applicati dall’introduzione nel 2002 degli Standard Criteria Donor (SCD) e degli Expanded Criteria Donor (ECD) per i reni da parte dell’OPTN.

In particolare, la classificazione ECD è stata introdotta per accelerare il trapianto in pazienti non in grado di tollerare una lunga attesa, promuovendo il recupero e l’utilizzo dei reni “a rischio”.

Tuttavia, sebbene i prelievi siano aumentati, il tasso di accettazione dei reni che soddisfano i criteri ECD è diminuito e i tassi di rifiuto sono rimasti alti (Hirth RA, et al. Efficient utilization of the expanded criteria donor (ECD) deceased donor kidney pool: an analysis of the effect of labeling. Am J Transplant. 2010).

Tenuto conto di questo risultato e delle limitazioni di un sistema di classificazione binario, l’OPTN ha introdotto l’indice Kidney Donor Profile (KDPI) implementando un nuovo schema di assegnazione (KAS) in base al quale le offerte del rene sono fatte secondo 4 livelli di KDPI. Gli obiettivi principali del KAS erano quelli di migliorare l’utilità del pool di donatori esistente associando il KDPI alla sopravvivenza posticipata del ricevente e di accelerare il trapianto dei reni così detti “a rischio” (KDPI> 85%) ai riceventi che avrebbe beneficiato di essi.

Tuttavia, contrariamente ai risultati previsti, la valutazione dei primi 18 mesi del KAS mostra un aumento del tasso di rifiuto dal 18 al 20%.

Quindi, secondo alcuni autori, non solo l’introduzione del KDPI non ha corretto l’effetto dell’etichettatura SCD/ECD, ma forse l’ha peggiorato (Heilman R, et al. Potential impact of risk and loss aversion on the process of accepting kidneys for transplantation. Transplantation. 2017).

Inoltre, la politica dell’OPTN richiede di ottenere il consenso informato da parte del paziente prima di accettare organi considerati a rischio, anche se la trasmissione di eventuali malattie con il trapianto è estremamente bassa e la sopravvivenza post-trapianto è equivalente agli organi standard.

Succede quindi che, anche se i pazienti comprendono pienamente il basso rischio di trasmissione delle malattie, possono comunque rifiutare un organo denominato a rischio esattamente come la teoria prospettica prevede, ossia, le persone continueranno a sovrastimare il basso rischio di eventi avversi gravi e a scegliere la certezza dell’incertezza, indipendentemente dall’accuratezza con cui comprendono i rischi (Volk ML, et al. The PHS Increased Risk label is associated with nonutilization of hundreds of organs per year. Transplantation. 2017).

Questo perché la decisione finale di accettare un organo o meno è presa da un essere umano che è soggetto a tutti i pregiudizi previsti dall’economia comportamentale. Quindi, se i sistemi di trapianto vogliono raggiungere obiettivi utilitaristici, è necessario evitare politiche basate su termini come “rischi” e “perdite” e utilizzare invece il termine “opportunità”.

La strategia del Regno Unito fornisce un esempio di come questo potrebbe essere fatto. Nel 2012, l’NHSBT ha introdotto il sistema UK-Kidney Fast-Track (KFTS) per cui i reni che rientrano nei criteri prestabiliti che li identificano come a rischio di rifiuto, vengono offerti contemporaneamente a tutti i centri disposti a trapiantarli a quei pazienti che al momento dell’iscrizione in lista hanno dato il loro assenso.

Nessuna esplicita etichetta “ad alto rischio” viene applicata agli organi che entrano nel KFTS. In questo modo il sistema è riuscito ad allocare i reni a rischio di rifiuto da parte dei pazienti con risultati eccellenti portando il tasso di rifiuto all’11% nel 2015 (Mittal S, Adamusiak A, Horsfield C, et al. A re-evaluation of discarded deceased donor kidneys in the UK: are usable organs still being discarded? Transplantation. 2017).

N.B. Le news sono un riassunto fedele dell’articolo originale e non riflettono la posizione ufficiale del CNT

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