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Trapianto polmonare in pazienti HIV-positivi, opzione perseguibile?
L’infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) è stata considerata per molto tempo una controindicazione al trapianto polmonare, principalmente per i potenziali rischi aggiuntivi legati all’immunosoppressione. Negli ultimi dieci anni l'esperienza maturata con i trapianti di rene e di fegato nel contesto di questo stato infettivo è cresciuta notevolmente con esiti soddisfacenti inducendo a rivedere la posizione ostativa verso il trapianto di polmone in questa categoria di pazienti e a rivalutarne le controindicazioni. Attualmente sono scarse le evidenze su cui contare per indirizzare il processo decisionale medico nell’approccio al trapianto in questi soggetti. Gli autori di un nuovo studio pubblicato sugli Annals of the American Thoracic Society hanno quindi voluto contribuire alla letteratura esistente, riportando i risultati ottenuti in tre pazienti HIV positivi sottoposti a trapianto polmonare. Nel valutare gli effetti del trapianto hanno, pertanto, verificato: l’eventuale insorgenza di infezioni o neoplasie opportunistiche HIV-correlate, le interazioni farmacologiche e l’entità del rigetto acuto. I tre pazienti trapiantati erano stati attentamente controllati con terapia antiretrovirale (ART) e non presentavano viremia HIV nei due anni precedenti il trapianto, né particolari resistenze ai farmaci antiretrovirali standard. Dall’analisi retrospettiva dei tre casi studiati gli autori hanno osservato che nessuno di loro presentava ricomparsa a lungo termine di viremia HIV o altre complicanze legate alla terapia immunosoppressiva. La conta dei CD4 diminuiva inizialmente in un paziente che comunque recuperava dopo circa un anno con la terapia antiretrovirale. Il rigetto acuto si è verificato in tutti e tre i pazienti, in due dei quali, trapiantati entrambi per fibrosi polmonare idiopatica, si è presentato in forma lieve. A 15 e a 41 mesi dall’evento i pazienti avevano pienamente recuperato e presentavano buone condizioni di salute. Nel terzo paziente, sottoposto a trapianto bilaterale per ipertensione arteriosa polmonare, si verificavano tre episodi di rigetto acuto refrattari alle terapie sui quali s’instauravano una sindrome da bronchiolite obliterante e un quadro di polmonite da virus respiratorio sinciziale a seguito dei quali si rendeva necessario un ricovero a 15 mesi dal trapianto con esito infausto a 43 mesi. Gli autori commentano che, come in altri trapianti di organi solidi, il rigetto acuto rimane una grande preoccupazione. I team del Houston Methodist Hospital e della San University of California di San Francisco, dove sono stati eseguiti i tre trapianti, riferiscono che in questi pazienti la sorveglianza post-trapianto deve iniziare molto presto. In uno dei pazienti, infatti, è stata evidenziata una recrudescenza della viremia HIV entro 10 giorni dal trapianto. Il farmaco era stato sospeso nei primi quattro giorni e questo è bastato per far tornare il virus. "Purtroppo non tutti i pazienti HIV-positivi possono essere candidati al trapianto", afferma dottor Harish Seethamraju durante una sessione late-breaking abstract al congresso mondiale dell’ American College of Chest Physicians. "La capacità di gestire farmaci complessi rappresenta una sfida impegnativa per ogni persona: coloro i quali hanno una conoscenza approfondita della propria malattia e sono in grado di gestire bene il loro stato per un periodo di tempo prolungato, costituiscono, indubbiamente, i candidati ideali”. Il trapianto di polmone può essere quindi fattibile ma per i pazienti accuratamente selezionati in un quadro di infezione da HIV controllata. Dall’esperienza osservata in questi tre trapiantati gli autori concludono che il rigetto acuto rimane un’evenienza temibile e più comune in questi pazienti rispetto ad altri. Bibliografia. Kern R, Seethamraju H, Blanc PD, et al. The Feasibility of Lung Transplantation in HIV Seropositive Patients. Ann Am Thorac Soc. 2014 Jun 25. [Epub ahead of print]  
I tumori del fegato costituiscono una condizione clinica frequente e rilevante: il ricorso al trapianto, in questi casi, è ancora dibattuto, in particolare per l’alto rischio di recidive neoplastiche.
Trapianto di fegato per i tumori epatici, una revisione sistematica
I miglioramenti nella gestione clinica e farmacologica del trapianto di fegato hanno portato come “effetto collaterale” l’estensione delle indicazioni per questa procedura. I tumori del fegato costituiscono una condizione clinica frequente e rilevante: il ricorso al trapianto, in questi casi, è ancora dibattuto, in particolare per l’alto rischio di recidive neoplastiche. In una review presentata su The World Journal of Gastroenterology gli autori valutano gli attuali orientamenti nell’approccio ai diversi tipi di neoplasie (epatocarcinoma HCC, colangiocarcinoma, metastasi epatiche e altri rari tumori), attraverso la revisione della letteratura degli ultimi 10 anni: uno stato dell’arte molto utile a cui attingere per avere un’idea su come vengo affrontate alcune delicate situazioni e sui mutamenti osservate nel tempo. Un primo interrogativo riguarda i criteri di Milano ai quali ci si è sempre riferiti per la valutazione dei pazienti con HCC (nodulo singolo <5 cm o fino a 3 noduli <3 cm) e su cui il gruppo di S. Francisco propone e attua un allargamento (1 lesione < 6,5 centimetri o fino a 3 lesioni < 4,5 centimetri) con risultati soddisfacenti in termini di sopravvivenza libera da recidiva. Da segnalare che l’incidenza di HCC è in forte aumento (Altekruse SF, et al. Hepatocellular carcinoma incidence, mortality, and survival trends in the United States from 1975 to 2005. J Clin Oncol. 2009. Inoltre, con questi criteri, altri gruppi di trapianto hanno recentemente sviluppato protocolli di downstaging, comprendenti i trattamenti chirurgici o loco-regionali dell’epatocarcinoma, che hanno aumentato la sopravvivenza post-operatoria dei riceventi. Tuttavia, sebbene la previsione di sopravvivenza sia recentemente diventata più accurata e precisa, non è ancora stato raggiunto un accordo tra i centri su quale tasso di sopravvivenza possa essere considerato “accettabile” nel bilanciare la più alta probabilità di cura con l’effettiva disponibilità di organi. Il colangiocarcinoma (CCA) può essere trattato con il trapianto nei pazienti non resecabili a causa dell’epatopatia o per difficoltà tecniche anatomiche. Il gruppo della Mayo Clinic ha sviluppato in proposito un protocollo ben definito di chemioradiazione neoadiuvante per la stadiazione laparotomica prima dell’eventuale trapianto (De Vreede I, et al. Prolonged disease-free survival after orthotopic liver transplantation plus adjuvant chemoirradiation for cholangiocarcinoma. Liver Transpl. 2000), che ha portato la sopravvivenza a lungo termine libera da malattia paragonabile ad altre indicazioni (Gu J, et al. Efficacy and safety of liver transplantation in patients with cholangiocarcinoma: a systematic review and meta-analysis. Int J Cancer. 2012). Questi dati sono stati confermati in una recente revisione che ha sintetizzato i risultati del trapianto di fegato per CCA confrontando i tassi di sopravvivenza degli studi effettuati prima e dopo lo sviluppo del "protocollo Mayo" (Schmeding M, et al. Liver transplantation for intra- and extrahepatic cholangiocarcinoma. Ann Transplant. 2013). Permangono, tuttavia, alcuni problemi che riguardano l’elevato tasso di drop-out e il notevole punteggio Meld di questi pazienti (Darwish Murad S, et al. Predictors of pretransplant dropout and posttransplant recurrence in patients with perihilar cholangiocarcinoma. Hepatology. 2012). Ciò porta ad affermare che il protocollo della Mayo Clinic è efficace per alcuni casi di CCA, soprattutto quando la funzionalità epatica è deteriorata a causa della malattia epatica sottostante. I pazienti con una malattia di base come la colangite sclerosante primitiva, ad esempio, potrebbero beneficiare altamente del trapianto perché non sono in grado di tollerare una resezione a causa della ridotta riserva funzionale epatica. Nondimenola resezione epatica è ancora la principale strategia terapeutica che permette non solo risultati di sopravvivenza soddisfacenti, ma anche un risparmio di organi per i pazienti con insufficienza epatica che non hanno un trattamento alternativo al trapianto. In alcuni studi multicentrici è stato indagato anche il trapianto per metastasi epatiche. Da questi studi sembra che il trapianto offra un reale beneficio per le metastasi da tumori neuroendocrini ben differenziati e quando non è richiesta un’estesa exeresi extraepatica (Pavel M, et al. Consensus Guidelines for the management of patients with liver and other distant metastases from neuroendocrine neoplasms of foregut, midgut, hindgut, and unknown primary. Neuroendocrinology. 2012). Tuttavia se il trapianto può essere una valida opzione per questi casi selezionati, non si può dire altrettanto per le metastasi epatiche da cancro del colon-retto, indicazioni ancora borderline in quanto i dati relativi alla sopravvivenza libera da malattia sono carenti. Ma anche per questa condizione ci sono studi incoraggianti (Hagness M, et al. Liver transplantation for nonresectable liver metastases from colorectal cancer. Ann Surg. 2013). L’articolo conclude con un cenno sui tumori rari. L’epatoblastoma che è il tumore epatico primitivo più frequente nei bambini, si presenta spesso diffuso per cui la resezione chirurgica non è possibile e il trapianto è l’unica opzione. Una recente revisione dei dati sul trapianto effettuato in questi casi negli Stati Uniti tra il 1988 e il 2010 ha rivelato una sopravvivenza a 5 anni superiore al 75%, con un tasso di recidiva fino al 16%. La conclusione è stata che un miglioramento della sopravvivenza potrebbe essere ottenuta, se viene eseguito lo screening radiologico accurato e un protocollo chemioterapico adeguato (Cruz RJ, et al. Analysis of national and single-center incidence and survival after liver transplantation for hepatoblastoma: new trends and future opportunities. Surgery. 2013). L’emangioendotelioma epatico è una neoplasia rara derivata da cellule endoteliali che spesso si presenta come malattia multifocale (81% dei pazienti) o con metastasi extraepatiche. Ha una prognosi intermedia tra l’emangioma benigno e l’angiosarcoma maligno, con un tasso di sopravvivenza inferiore al 50% in assenza di terapia (Ercolani G, et al. Liver transplantation for benign hepatic tumors: a systematic review. Dig Surg. 2010). La resezione è il trattamento gold standard ma non è indicata se il tumore non può essere completamente rimosso. Nonostante la limitata esperienza di trapianto per questa neoplasia, sono stati riportati buoni risultati con una sopravvivenza a 5 anni che varia dal 53% al 80%, anche in presenza di coinvolgimento linfonodale vascolare e ilare (Grossman EJ, et al. Liver transplantation for non-hepatocellular carcinoma malignancy: Indications, limitations, and analysis of the current literature. Liver Transpl. 2010). Sulla base a questa revisione sistematica gli autori concludono che il trapianto è un approccio soddisfacente sia per i tumori primitivi del fegato, sia per quelli secondari. Tuttavia, per ogni singola condizione c’è un richiamo alla necessità di un’attenta valutazione in termini di costi-benefici soprattutto per bilanciare le varie possibilità con l’attuale disponibilità di organi. Pertanto, gli autori raccomandano l’importanza di utilizzare la strategia resettiva, quando possibile, lasciando il trapianto come opzione nei casi di tumore del fegato non operabile a causa della localizzazione diffusa o della malattia epatica avanzata. Bibliografia. Ravaioli M, Ercolani G, Neri F, et al. Liver transplantation for hepatic tumors: a systematic review. World J Gastroenterol. 2014 ;20(18):5345-5352.      
Malattia renale cronica e invecchiamento della popolazione
La percentuale di anziani nella popolazione generale è in costante aumento in tutto il mondo tanto che ci si può aspettare di vivere ancora per molti anni dopo la soglia dell’età pensionabile. Secondo un rapporto della Commissione sul servizio pubblico e sull’evoluzione demografica presentato dalla Camera dei Lord di Londra nel 2013, nel Regno Unito uomini e donne dai 65 anni in su, nel 2030, avranno un’aspettativa di vita di 88 e 91 anni rispettivamente. Si stima inoltre che il 50% dei bambini inglesi nati nel 2007 potrà arrivare, addirittura, a 103 anni (Report House of Lords, Londra, UK 2013). Anche se è chiaro che le persone vivranno più a lungo, non è certo, però, che ciò si tradurrà in anni di buona salute. Questo cambiamento demografico va comunque accolto favorevolmente, come conseguenza del continuo sviluppo socio-economico e di una correlata migliore qualità di vita. L'invecchiamento della popolazione ha, tuttavia, anche importanti implicazioni sociali, che investono ambiti diversi: i sistemi sanitari, i mercati del lavoro, le politiche sociali e gli assetti familiari. Una risposta efficace all'invecchiamento della popolazione richiede quindi una capitalizzazione delle opportunità offerte da questa transizione in modo da affrontare efficacemente le nuove sfide. È quanto ci si è proposti di fare in occasione della Giornata Mondiale del Rene (13 marzo u.s.) che quest'anno ha avuto un focus particolare sulla malattia renale cronica (CKD) nelle persone anziane. In un editoriale presentato su Kidney International Marcello Tonelli e Miguel Riella affrontano il tema, sollevando importanti questioni legate alle peculiarietà cliniche di questa popolazione di pazienti, alle risorse che sono e saranno necessarie per prendersi cura di loro, nonché all’adeguatezza dei criteri di eleggibilità dei pazienti più anziani alla dialisi e al trapianto. Su questi due ultimi aspetti, in particolare, si registrano posizioni piuttosto contrastanti. Alcuni dati suggeriscono la dialisi come opzione terapeutica appropriata anche per i pazienti più anziani, in particolare per coloro con una buona qualità di vita. In media, per questi pazienti, l'aspettativa di vita dall'inizio della dialisi è relativamente breve (16 mesi per la classe d’età 80-84 anni, 12 mesi per la classe 85-89 anni). Sebbene una percentuale significativa di pazienti muoia entro 6 mesi dall’inizio della dialisi, un’altra consistente quota, al contrario, sopravvive per anni. Dall’altra parte, gli scarsi risultati ottenuti nei soggetti che presentano numerose comorbilità, dimostrano chiaramente che la dialisi non migliora gli outcome clinici in tutti gli anziani con insufficienza renale. Le stesse controversie si riscontrano quando si parla di trapianto.  È generalmente accettato che la sola età avanzata non precluda il trapianto. Tuttavia, i pazienti anziani con insufficienza renale hanno più probabilità di avere controindicazioni assolute e relative al trapianto, quindi meno probabilità di essere inseriti in lista di attesa. Non sorprende, quindi, che in base ai dati statunitensi, i tassi di sopravvivenza del paziente a 5 anni dal trapianto siano inferiori tra i riceventi con età ≥ 65 anni rispetto a quelli di 35-49 anni (67,2% vs. 89,6% rispettivamente). Ci sono poi altre importanti questioni irrisolte che richiedono ulteriori ricerche e approfondimenti. L’editoriale ha il merito di aiutare a comprendere le implicazioni cliniche, etiche e sociali che investono le persone anziane quando sono colpite da malattie croniche come l’insufficienza renale. Gli autori sottolineano, infatti, come la malattia renale cronica sia un importante problema di salute pubblica, caratterizzato da bassi risultati di benessere e da altissimi costi di assistenza sanitaria oltreché un importante moltiplicatore di rischio nei pazienti con diabete, ipertensione, e patologie cardiovascolari. Poiché la prevalenza di CKD è più alta nelle persone anziane, l'impatto sulla salute di questa popolazione dipenderà, in parte, anche da come la comunità nefrologica intende rispondere a tali interrogativi. Bibliografia. Tonelli M, Riella M. Chronic kidney disease and the aging population world kidney day 2014. Kidney International 2014; 85:487–91.              

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