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L'insufficienza cardiaca rimane un problema di salute pubblica in tutto il mondo a causa della bassa capacità di rigenerazione e di proliferazione dei cardiomiociti residui dopo un qualsiasi danno.
Riprogrammazione dei cardiomiociti per la rigenerazione cardiaca
Cheng YY, Yan YT, Lundy DJ, Hsieh PC, et al. Reprogramming-derived gene cocktail increases cardiomyocyte proliferation for heart regeneration. EMBO Mol Med 2017;9(2):251-264. L'insufficienza cardiaca rimane un problema di salute pubblica in tutto il mondo a causa della bassa capacità di rigenerazione e di proliferazione dei cardiomiociti residui (CMS) dopo un qualsiasi danno. Eppure, secondo alcuni studi, la capacità rigenerativa osservata nei vertebrati inferiori potrebbe fornire una speranza per lo sviluppo di trattamenti efficaci anche per l’uomo (Jopling C, et al. Zebrafish heart regeneration occurs by cardiomyocyte dedifferentiation and proliferation. Nature 2010). Tuttavia, la riparazione cardiaca nei mammiferi non dimostra una capacità proliferativa equivalente a quella dei vertebrati inferiori, il che implica la presenza di qualche meccanismo che ha alterato le capacità rigenerative in questi ultimi anche se filogeneticamente vicini ai vertebrati inferiori. È stato dimostrato, infatti, che nei mammiferi, i cardiomiociti subiscono una fase finale di sintesi del DNA (cariocinesi) per cui diventano binucleati ed escono dal ciclo cellulare durante la prima settimana dopo la nascita (Li F, et al. Formation of binucleated cardiac myocytes in rat heart: I. Role of actin-myosin contractile ring. J Mol Cell Cardiol 1997). Nonostante ciò, recentemente sono state riportate diverse alterazioni genetiche che supportano il rientro dei cardiomiociti nel ciclo cellulare per la proliferazione, ma l'efficacia non sarebbe abbastanza elevata da avere un grande potenziale terapeutico (Sengupta A, et al. FoxO1 and FoxM1 transcription factors have antagonistic functions in neonatal cardiomyocyte cell-cycle withdrawal and IGF1 gene regulation. Circ Res 2013). In questo studio, i ricercatori del Graduate Institute of Life Sciences, National Defense Medical Center, di Taiwan, riferiscono di aver identificato una fase distinta all'interno dello stadio di avvio della riprogrammazione dei cardiomiociti prima della transizione mesenchimale-epiteliale (MET) che ha rivelato numerosi geni in mitosi in questa fase. Tra questi è stato realizzato un cocktail di tre geni FoxM1, ID1, e Jnk3-shRNA (FIJs), selezionati e testati per la loro capacità d'indurre la proliferazione dei cardiomiociti. Il cocktail avrebbe mostrato il potenziale di migliorare la funzione cardiaca dopo una lesione, come misurato da diversi parametri, tra cui la riduzione della fibrosi e l’aumento della frazione di eiezione misurata mediante ecocardiografia. Secondo i ricercatori, i risultati sono complessivamente promettenti perché questo cocktail di geni (FIJs), può essere molto utile non solo nella rigenerazione cardiaca (sette volte maggiore rispetto ai metodi precedenti), ma rappresenta anche una strategia pratica per sondare la riprogrammazione e la potenzialità di rigenerazione di altri tessuti. Tuttavia, il processo è ancora instabile e non è facile da controllare. Pertanto, per determinare gli effetti a lungo termine del trattamento e valutare attentamente la sua applicazione clinica in futuro, il passo successivo dovrebbe essere quello di individuare la concentrazione ottimale del cocktail di FIJs per aumentare la proliferazione di questi elementi cellulari del cuore e innescare stabilmente la rigenerazione cardiaca dopo la lesione del muscolo.        
Ottenere staminali in laboratorio, ancora un passo avanti
Uno studio internazionale condotto dai ricercatori del Mar Medical Research Institute (IMIM), pubblicato sulla rivista Nature Communications, ha rivelato che l'intensità o l'efficienza nell’attivazione di una proteina chiamata Notch, tra l’altro coinvolta nelle diverse fasi dello sviluppo embrionale, determina il destino delle cellule, vale a dire stabilisce se dalle cellule si formeranno arterie o cellule ematopoietiche, ovvero cellule staminali del sangue. La grande differenza consiste nel fatto, non banale, che per le cellule che andranno a costituire le arterie devono essere attivate numerose molecole Notch, mentre per quelle che andranno a costituire le cellule ematopoietiche ne servono molte meno. Secondo il Anna Bigas, coordinatrice del gruppo di studio sulle cellule staminali e il cancro al Mar Medical Research Institute, “per raggiungere questi livelli di attivazione, c'è una competizione tra due proteine che attivano la molecola Notch, ovvero tra due leganti”. Grazie agli studi condotti da questo stesso gruppo e da altriera già noto che l'attivazione Notch avesse un ruolo essenziale nella formazione di arterie e di cellule staminali ematopoietiche. Si sapeva, inoltre, che le proteine responsabili di questa attivazione fossero, rispettivamente, la Delta4 ligandi e la Jagged1. Ma non si era affatto compreso quali fossero i meccanismi di attivazione. Con questo studio i ricercatori hanno mostrato come funziona questo segnale che permette di raggiungere un certo livello di attivazione e di dare corpo a due diversi tipi di cellule. La comprensione di questo meccanismo di attivazione è importante per determinare i segnali necessari per generare cellule staminali ematopoietiche in laboratorio e se questo viene fatto con cellule staminali embrionali o con cellule provenienti da altre fonti. “Attualmente le cellule ottenute in laboratorio hanno sì le caratteristiche di cellule staminali, ma il processo che porta alla realizzazione non è ancora molto efficiente né riproducibile”. Questo studio, invece, ha il potenziale per migliorare la qualità e l'efficienza nell'ottenimento di cellule staminali ematopoietiche e, in futuro, potrebbe essere possibile per molti pazienti senza donatore compatibile ottenere un trapianto”. Questo, almeno, è quello che sperano i ricercatori. Al momento, i ricercatori hanno potuto svelare il meccanismo grazie allo studio e all’utilizzo di cellule di topo. Il prossimo passo sarà quello di riprodurre la studio utilizzando cellule embrionali umane e gli autori sono fiduciosi che funzionerà in modo simile. Inoltre ritengono che sia altamente possibile che meccanismi simili si potranno trovare nella generazione di altri tipi di cellule. In conclusione, anche se questo non sarà immediatamente applicabile nella pratica clinica perché non tutti i segnali sono noti, né è noto come regolarli, i ricercatori stanno comunque gradualmente lavorando alla stesura di un preciso protocollo per generare cellule che possono poi essere trapiantate. In definitiva, se tutto ciò confermerà le intuizioni dei ricercatori, saremo in presenza di un grande passo avanti per la medicina rigenerativa. Bibliografia. Gama-Norton L, Ferrando E, Ruiz-Herguido C, et al. Notch signal strength controls cell fate in the haemogenic endothelium. Nat Commun. 2015; 6:8510.        
La proteina che nutre il rene superstite
I ricercatori hanno trovato la spiegazione del perché quando si finisce con un solo rene l'organo rimanente diventi più grande (Harris RC, et al. Toward a unified theory of renal progression. Annu Rev Med. 2006). Quando un rene viene rimosso a causa di un trauma, di una patologia o per la donazione da vivente, il rene superstite può rapidamente diventare dal 50 al 60% più grande, nel tentativo fisiologico di espandere la propria capacità funzionale. Ora i ricercatori hanno dimostrato che l'aumento del flusso ematico al rene superstite, che deriva dalla riduzione da due a un solo organo, porta a un significativo incremento di aminoacidi e proteine di costruzione che innescano tale crescita. Ci si è sempre chiesti quale fosse il meccanismo fisiologico attraverso il quale i nefroni diventano più grandi. Dieci anni or sono lo stesso autore in un articolo pubblicato sulla rivista della Società Americana di Nefrologia (JASN) aveva intuito che l’attivazione di una proteina chiamata mTOR potesse giocare un ruolo importante in questo meccanismo fisiologico. Tuttavia, non era chiaro come questo segnale di crescita che scomponeva la proteina mTOR in due complessi multiproteici distinti (mTORC1 e mTORC2) venisse trasmesso (Laplante M, et al. mTOR signaling in growth control and disease. Cell 2012). Ora il gruppo di ricerca ha osservato che, su modello murino, la maggiore disponibilità di aminoacidi aumenta l’attivazione di mTORC1. “Una cellula per diventare più grande deve avere un incremento della sintesi proteica che è appunto regolata dalla mTORC1”, spiega Chen in quest’ultimo articolo pubblicato su Clinical Investigation. “Nei reni l’mTORC1 svolge più che altro la funzione di mantenere integro lo status quo attraverso la regolazione della sintesi proteica. Quando un rene viene perduto, l’organo controlaterale superstite richiede più aminoacidi attraverso l’attivazione di un enzima messaggero di classe III (fosfatidilinositolo 3-chinasi, o PI3K) che apporta un maggiore numero di proteine”. Quando i ricercatori hanno eseguito la nefrectomia nei topi il flusso di sangue al rene residuo è aumentato immediatamente e con esso la disponibilità di aminoacidi nonché l'attivazione della proteina mTORC1. A un giorno dalla nefrectomia le dimensioni del rene erano già aumentate, raggiungendo una crescita del 50-60% in più ad un follow-up di tre mesi. Ma questo non è il solo meccanismo attraverso il quale un rene aumenta di dimensione. In un altro modello di studio, gli stessi ricercatori hanno scoperto che nei topi privi del gene Pten (uno dei principali geni oncosoppressori del nostro corpo), che consente la produzione di una proteina che aiuta a mantenere la divisione cellulare e la crescita sotto controllo, il percorso di attivazione era leggermente diverso. In questo caso il complesso multiproteico gemello (mTORC2) è stato attivato tramite rimozione del gene, che, attraverso una serie di molecole di segnalazione intermedie, ha attivato la produzione di mTORC1. Si tratta in realtà di un evento usuale attraverso cui l’mTORC2 attiva l’mTORC1. Ma, quando i ricercatori hanno rimosso anche il gene Pten dall’altro rene, l’mTORC1 non aveva più bisogno del complesso multiproteico gemello per diventare attivo. Praticamente senza il gene Pten entrambi i reni sono divenuti più grandi e quando è stata somministrata rapamicina, che inibisce l’mTORC1, entrambi sono diventati più piccoli. Ora i ricercatori vogliono sapere di più sul perché l'ipertrofia compensatoria sembri, a un certo punto, fermarsi, e desiderano capire se la notevole ipertrofia possa essere, in definitiva, un male per la funzionalità renale, come sospetta Chen e come già ipotizzato in passato (Brenner BM, et al. Nephron mass as a risk factor for progression of renal disease. Kidney Int Suppl. 1997). La condizione di monorene può dipendere da tante cause (agenesia renale, traumi, patologie ecc.), ma si verifica anche nel donatore di rene da vivente e nel trapiantato. Secondo l’autore è quindi fondamentala saperne di più sull’innesco di crescita, perché un giorno si potrebbe intervenire per limitare la risposta e contribuire a garantire che il rene solitario continui a funzionare bene. Bibliografia Chen JK, Nagai K, Chen J, Harris RC, et Al. Phosphatidylinositol 3-kinase signaling determines kidney size. J Clin Invest. 2015 May 18. pii: 78945. [Epub ahead of print].          
Mentre è ben noto che i problemi polmonari nella fibrosi cistica siano dovuti alle infezioni batteriche favorite dal muco anormalmente denso del paziente, la scienza medica non è stata in grado di definire le cause specifiche che scatenano le periodiche infiammazioni.
Una vicenda personale per svelare l’enigma della fibrosi cistica
Nella fibrosi cistica i sintomi più gravi sono i ricorrenti episodi d’infiammazione polmonare noti come "esacerbazioni" che causano crescenti quantità di danni ai polmoni durante il corso della vita di un paziente. Mentre è ben noto che i problemi polmonari nella fibrosi cistica siano dovuti alle infezioni batteriche favorite dal muco anormalmente denso del paziente, la scienza medica non è stata in grado di definire le cause specifiche che scatenano le periodiche infiammazioni. In un recente articolo pubblicato sul Journal of Clinical Microbiology, l’autore principale, Joshua Stokell, un ricercatore della University of North Carolina a Charlotte, descrive uno studio insolito eseguito su un singolo paziente e di grande interesse per rivelare la causa delle periodiche esacerbazioni infettive. Lo studio ha osservato la crescita improvvisa di uno specifico batterio, il multivorans Burkholderia, nei periodi che precedono il riacutizzarsi della malattia. Il Burkholderia era già conosciuto come un agente patogeno comune nei polmoni dei pazienti con fibrosi cistica, ma è molto meno abbondante rispetto a un altro batterio patogeno, lo Pseudomonas aeruginosa, le cui popolazioni non hanno mostrato variazioni significative prima di episodi mortali. Stokell e i suoi colleghi sono stati in grado di individuare il ruolo del Burkholderia grazie a una dettagliata analisi genomica e metagenomica su una vasta raccolta di campioni di espettorato polmonare prelevati due volte alla settimana per un periodo di tre anni. Si tratta del più intenso campionamento su un singolo paziente affetto da fibrosi cistica fino ad oggi. Lo studio si è basato sul presupposto che un cambiamento rilevabile nella comunità batterica avrebbe potuto precedere la riacutizzazione polmonare. “La maggior parte degli studi precedenti ha adottato il metodo di raccolta di un campione pre-esacerbazione, uno durante l’esacerbazione e uno durante il periodo di stabilità”, ha osservato Stokell. “Ma con questo metodo era difficile farsi un'idea su come si verificano i cambiamenti perché è simile alle analisi trasversali. Il nostro obiettivo è stato quello di esaminare come questi cambiamenti si attuino e, al fine di ottenere una sorta di linea d'informazioni di base, abbiamo dovuto controllare la frequenza dei mutamenti nel corso del tempo”. L'insolito campionamento e le relative analisi sono state possibili solo grazie al contributo volontario di un paziente particolarmente cooperativo: sì perché Stokell, oltre ad essere il ricercatore principale, era anche il soggetto di studio essendo da anni affetto da fibrosi cistica. Il team ha avuto così un accesso senza precedenti alla storia del soggetto e alle cartelle cliniche, fornendo un contesto clinico unico in grado di associare i cambiamenti dei batteri alla presenza di una riacutizzazione e all’uso degli antibiotici. Le malattie croniche come la fibrosi cistica sono spesso scoraggianti enigmi che richiedono una straordinaria costanza e un grande sforzo della ricerca per capire l'interazione a lungo termine tra i sistemi dinamici del corpo umano e la malattia. Tutto ciò può essere estremamente complesso, anche se c'è una relativamente semplice causa di avvio del procedimento, quale, ad esempio, un difetto genetico. Di conseguenza, i ricercatori che studiano tali malattie hanno bisogno di una quantità extra d'impegno e di passione per lottare con le complessità che incontrano. Nel caso di Stokell l'impegno e la passione sono venute naturalmente perché la malattia è personale. Stokell ha per primo riconosciuto che questo studio potrebbe rappresentare l’inizio di un’importante area di  ricercasu questa patologia: ha così scelto se stesso come soggetto di ricerca. Una volta impegnato, ha scoperto che l'interazione tra la fibrosi cistica e il microbioma umano è difficile da dipanare, ma il suo legame personale con la malattia lo ha tenuto motivato per tutta la ricerca. Lo studio attuale non risponde a tutte le questioni sollevate dal progetto di Stokell, anche se l’analisi metagenomica ha permesso di catalogare l'intera gamma di popolazioni batteriche trovando varianti del gene 16S rRNA e si sequenziare l'intero genoma su un piccolo gruppo di varietà di batteri in soli tre anni di campionamento costante. Oltre a identificare il Burkholderia come un agente patogeno chiave, il team ha scoperto che la ricchezza e la diversità delle comunità batteriche diminuiscono nel tempo, mentre il numero complessivo di batteri aumenta in corso di trattamento antibiotico e nella costante progressione della malattia. Tuttavia tali modifiche non sembrano associate alle “fiammate” della malattia. “Non ci sono stati cambiamenti nella sequenza metagenomica e nella presenza di comunità batteriche specificamente associate con l'insorgenza di esacerbazione”, ha spiegato Stokell. “Abbiamo osservato gli effetti dei trattamenti, la ricchezza e le diversità batteriche che si sono alternate durante i trattamenti antibiotici, ma quando abbiamo guardato i patogeni specifici, era il Burkholderia  quello che ha mostrato un forte aumento prima di ogni esacerbazione. Quindi possiamo ipotizzare che questo batterio sia l'iniziatore della riacutizzazione”. Il prossimo passo è quello di condurre ulteriori studi su un gruppo più ampio di pazienti. Stokell e Steck hanno ricevuto sovvenzioni dal NIH e dalla Cystic Fibrosis Foundation che permetteranno loro di portare avanti le ricerche. Se i risultati su un campione più ampio supporteranno il modello che Stokell ha osservato su se stesso, il trattamento mirato sul multivorans Burkholderia potrebbe essere un obiettivo fondamentale nella gestione degli effetti dannosi della malattia. Nonostante i notevoli problemi di ricerca che dovranno essere affrontati, la vera sfida per Stokell è probabilmente quella personale. Anche se ha lottato tutta la vita per mantenersi in salute, all'età di 35 anni Stokell è ora in una fase di malattia polmonare avanzata e avrà bisogno di un trapianto di polmone in un prossimo futuro. L’articolo, oltre a riportare i rilevanti risultati di ricerca, narra una storia personale di malattia che non solo non ha ostacolato lo studio ma l’ha favorito fino all’estremo sacrificio di trascurare se stesso in nome della ricerca. Il dramma di questo ricercatore è che alla consapevolezza della necessità del trapianto si associa il timore di non poterlo effettuare anche per gli alti costi che esso richiede. Di quest’ultimo aspetto si fornisce ampia relazione in un testo messo online il 26 marzo scorso sul sito ufficiale della University of North Carolina di Charlotte, testo che sarebbe opportuno visionare anche per comprendere la corsa alla solidarietà messa in atto per aiutare Stokell a ricevere il trapianto di cui necessita. Bibliografia: Stokell JR, Gharaibeh RZ, Zapata MJ, , et al. Analysis of changes in diversity and abundance of the microbial community in a cystic fibrosis patient over a multiyear period. J Clin Microbiol. 2015;(1):237-47. Unraveling cystic fibrosis puzzle, taking it personally matters, University of North Carolina Press releas  
Arriva Pre&Post
Nasce Pre&Post il nuovo format di Trapianti.net ideato per raccontare, direttamente dalla voce dei protagonisti, emozioni, aspettative, considerazioni e impressioni “a caldo” prima e dopo la partecipazione a un Congresso o a un evento. Videointerviste, tutorial, approfondimenti, dati e slidekit per una visione d’insieme sui temi trattati. Il primo numero è stato realizzato in occasione del Convegno S.I.Tra.C. grazie alla collaborazione del Dottor Diego Ponzin, Direttore Medico di Fondazione Banca degli Occhi del Veneto Onlus.
Ruolo dell’MHC nella crescita neoplastica
La trasmissione tumorale è uno dei più gravi rischi associati al trapianto e il suo comportamento può essere imprevedibile nei riceventi immunodepressi. L’articolo riporta un metodo altamente sensibile per monitorare il comportamento del tumore in tempo reale nel modello animale (roditori) esplorando anche l'effetto della corrispondenza del complesso maggiore di istocompatibilità (MHC) sulla crescita neoplastica nei pazienti immunodepressi. Praticamente, per imitare combinazioni mal abbinate e valutare gli effetti della corrispondenza del complesso maggiore di istocompatibilità sulle cellule tumorali trapiantate, i ricercatori hanno trapiantato cellule neoplastiche renali del ratto Wistar sia in ratti della stessa razza (Wistar), che in razze diverse, ovvero Lewis. I due gruppi in sperimentazione e i relativi gruppi di controllo sono stati quindi suddivisi in ratti senza immunosoppressione e ratti immunodepressi con ciclosporina. Quest'ultimo gruppo è stato ulteriormente suddiviso in un gruppo con trattamento continuo (quattro settimane di immunosoppressione) e un gruppo con sospensione del nel quale l’immunosoppressione è stata interrotta dopo due settimane per valutare gli effetti sulla crescita del tumore. Tutte le cellule tumorali sono state respinte negli animali di controllo che non hanno ricevuto l'immunosoppressione entro due settimane nei casi in cui vi era una buona compatibilità del complesso maggiore di istocompatibilità (MHC) e entro una settimana nelle combinazioni mal abbinate, ossia a bassa o nulla corrispondenza MHC (p 0.001). Al contrario, le cellule tumorali trapiantate hanno continuato a crescere e moltiplicarsi in entrambi i gruppi che sono stati sottoposti a immunosoppressione con ciclosporina, anche se i ricercatori hanno osservato che la crescita è stata significativamente più veloce nei casi di buona compatibilità (p 0,033). Dopo la sospensione del trattamento immunosoppressivo le cellule tumorali sono state respinte in tutti gli animali del gruppo poco compatibile rispetto a una risposta del 50% osservata negli animali con buona compatibilità nel periodo di studio di quattro settimane (p 0,039). Gli autori giungono quindi alla conclusione che, in assenza d’immunosoppressione, l’ospite respinge le cellule tumorali trapiantate e la risposta anti-tumorale è più forte quando vi è una maggiore mancata corrispondenza MHC con il destinatario. Al contrario, in presenza d‘immunosoppressione con ciclosporina il tumore continua a crescere, fino a quando la stessa non viene sospesa. Secondo i ricercatori questi dati sosterrebbero l'idea di una possibile espansione del pool di donatori rendendo possibile l’utilizzo di reni anche con eventuali tumori renali di piccole dimensioni resecati ex-vivo, purché trapiantati in riceventi con bassa compatibilità HLA. In sostanza ipotizzano che la recidiva del tumore possa essere arrestata nei riceventi a bassa compatibilità attraverso la sospensione dell’immunosoppressione. La domanda è: “Senza immunosoppressione il rene trapiantato quale esito avrà?”   Bibliografia. Khurram MA, Stamp S, Cunningham AC, t al. Behaviour of Transplanted Tumours and Role of Matching in Rejection. Transpl Immunol. 2015 Feb 27. [Epub ahead of print]      
Ricchi e poveri nella donazione da vivente
Il trapianto renale è associato a una migliore sopravvivenza e qualità della vita rispetto al trattamento dialitico, con risultati ancor più soddisfacenti nel trapianto da vivente rispetto a quello da cadavere. I potenziali donatori viventi sono oggi valutati secondo linee guida standardizzate e validate a livello internazionale. I rischi a lungo termine della nefrectomia sul donatore sono veramente minimi (Muzaale AD, et al. Risk of end-stage renal disease following live kidney donation. JAMA. 2014) con evidenza di migliori risultati nelle popolazioni bianche (Morgan B, et al Long-term outcomes of kidney donors. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2011). Inoltre, la qualità di vita della maggior parte dei soggetti che hanno donato un rene, è pari a quella della popolazione generale e sovrapponibile alla qualità pre-donazione (Glotzer OS, et al. Long-term quality of life after living kidney donation. Transplant Proc. 2013). Quindi ci sono innegabili vantaggi nello sviluppare questa opportunità di cura. Eppure la donazione da vivente viene influenzata da diversi fattori. Tra questi, la posizione socio-economica (SEP) del donatore e del ricevente pare abbia un suo peso. Questa revisione sistematica si concentra su come tale aspetto può influenzare i donatori di rene da vivente (ipotetici e reali) riassumendone le evidenze. Nel Regno Unito (Paese con l'assistenza sanitaria universale) e a libero accesso anche per le persone provenienti da popolazioni svantaggiate, si ha una maggiore opportunità alla dialisi, ma meno probabilità di ricevere un trapianto di rene da vivente (Udayaraj U, et al. Social deprivation, ethnicity, and uptake of living kidney donor transplantation in the United Kingdom. Transplantation. 2012). Lo stesso è stato dimostrato nei Paesi Bassi (Roodnat JI, et al. Accumulation of unfavorable clinical and socioeconomic factors precludes living donor kidney transplantation. Transplantation. 2012). Negli Stati Uniti, nonostante la copertura assicurativa (Medicare) totale del donatore e parziale del ricevente, i pazienti di bassa posizione socio-economica hanno una minore probabilità di ricevere un trapianto di rene da vivente. Ciò evidenza che i fattori socio-economici influenzano alcune delle variazioni dei tassi di trapianto osservati tra i gruppi razziali (Purnell TS, et al. Racial differences in determinants of live donor kidney transplantation in the United States. Am J Transplant. 2013). In questo studio gli autori analizzano ogni singola sfaccettatura della donazione e del trapianto di rene da vivente, in un continuo raffronto tra la posizione socio-economica e le diverse circostanze in cui la donazione di rene si può manifestare (posizione socio-economica vs. donazione ipotetica e reale, la donazione commerciale, quella lecita, le interazioni con l’etnia e il sesso, i fattori economici secolari). Anzitutto viene dimostrato che c’è un’abbondante letteratura a sostegno dell’ipotesi che la posizione socio-economica sia uno dei fattori d’influenza nella donazione e nel trapianto di rene da vivente. Ma gli studi effettuati sono estremamente eterogenei. Ciò che comunque emerge con chiarezza è che una posizione socio-economica elevata è associata a una maggiore disponibilità di donatori di rene da vivente. Tuttavia, ciò va interpretato con cautela perché la maggior parte degli studi ha valutato gli atteggiamenti degli individui in un ipotetico scenario, piuttosto che nella posizione di donatori reali di un parente o un amico. Quindi non è chiaro come gli atteggiamenti, le credenze, l’autodeterminazione e le propensioni soggettive si traducano in comportamenti reali. Nelle situazioni di donazione commerciale le condizioni di necessità socio-economica motivano e spingono le persone a donare. Ma, al di fuori di questo contesto, non ci sono prove di influenza delle condizioni socio-economiche di donatori e riceventi, che farebbero pensare scambi finanziari. La rassegna invece mette in luce la complessa interazione della posizione socio-economica con altre variabili, quali l'etnia, il sesso, e la condizione economica nazionale. Vi sono inoltre evidenze contraddittorie sul fatto che le misure volte ad eliminare i disincentivi finanziari alla donazione siano associati ad un aumento dei tassi di donazione da vivente, non si può quindi concludere che un aumento dei tassi di donazione sono davvero attribuibili alla rimozione di barriere finanziarie. Esiste, invece, un vero e proprio equilibrio sul fatto che le privazione socio-economiche possano agire in alcuni casi come barriera e in altri facilitare il trapianto di rene da donatore vivente, con prove a sostegno di entrambi i casi. Per esempio una bassa posizione socio-economica è stata postulata come un incentivo per la donazione tra coniugi, perché la restituzione di un soggetto al lavoro può comportare un beneficio finanziario netto per la famiglia (Lynch R, et al. National economic outlook and living donor transplant rates. American Journal of Transplantation ATC. 2011). Tuttavia ci sono altri casi in cui è stato dimostrato che una più bassa posizione socio-economica familiare può disincentivare la donazione poiché non sia ha la capacità di assorbire le conseguenze finanziarie del gesto (Gill JS, et al. Income of living kidney donors and the income difference between living kidney donors and their recipients in the United States. Am J Transplant. 2012). E’ indubbio, comunque, che la donazione da vivente sia un grande esempio di comportamento prosociale perché un donatore accetta un certo rischio su di sé per aiutare un altro. Anche se nessun altro atto è esattamente paragonabile a questo, i risultati di studi sul ruolo della posizione socio-economica in altri comportamenti prosociali possono aiutare a comprendere meglio il suo ruolo nell'ambito del trapianto dove non vi è consenso in letteratura. Le prove raccolte finora suggeriscono che in Europa, generalmente, i donatori di sangue e in particolare quelli che donano più frequentemente, sono soggetti a reddito più alto (Veldhuizen IJ, et al. Donor profiles: demographic factors and their influence on the donor career. Vox Sang. 2009); così come una più elevata posizione socio-economica viene associata a un atteggiamento più positivo verso la donazione da cadavere (Wakefield C, et al. Attitudes toward organ donation and donor behavior: a review of the international literature. Prog Transplant. 2010). L'evidenza dagli Stati Uniti, al contrario, suggerisce una relazione inversa tra posizione socio-economica e generosità, dove un minor tenore economico e sociale si associa a una maggiore comportamento prosociale (Piff P, et al. Having less, giving more: the influence of social class on prosocial behavior. J Pers Soc Psychol. 2010) e una maggiore compassione verso coloro che subiscono la sofferenza. Vi è quindi la necessità di una migliore qualità di ricerca sul tema. È  importante, in primo luogo, identificare gli ostacoli specifici alla donazione e valutare la fattibilità di interventi adeguati. Tutte le disuguaglianze sanitarie osservate meritano ulteriori indagini e se si identificano le variabili modificabili, vanno fatti tutti gli sforzi possibili per porvi rimedio. I pazienti devono avere accesso alle migliori cure disponibili, indipendentemente dalla condizione socio-economica in cui versano.   Bibliografia. Bailey P, Tomson C, Risdale S, et al. From potential donor to actual donation: does socioeconomic position affect living kidney donation? A systematic review of the evidence. Transplantation 2014 15;98(9):918-26.      
Trapianto polmonare in pazienti HIV-positivi, opzione perseguibile?
L’infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) è stata considerata per molto tempo una controindicazione al trapianto polmonare, principalmente per i potenziali rischi aggiuntivi legati all’immunosoppressione. Negli ultimi dieci anni l'esperienza maturata con i trapianti di rene e di fegato nel contesto di questo stato infettivo è cresciuta notevolmente con esiti soddisfacenti inducendo a rivedere la posizione ostativa verso il trapianto di polmone in questa categoria di pazienti e a rivalutarne le controindicazioni. Attualmente sono scarse le evidenze su cui contare per indirizzare il processo decisionale medico nell’approccio al trapianto in questi soggetti. Gli autori di un nuovo studio pubblicato sugli Annals of the American Thoracic Society hanno quindi voluto contribuire alla letteratura esistente, riportando i risultati ottenuti in tre pazienti HIV positivi sottoposti a trapianto polmonare. Nel valutare gli effetti del trapianto hanno, pertanto, verificato: l’eventuale insorgenza di infezioni o neoplasie opportunistiche HIV-correlate, le interazioni farmacologiche e l’entità del rigetto acuto. I tre pazienti trapiantati erano stati attentamente controllati con terapia antiretrovirale (ART) e non presentavano viremia HIV nei due anni precedenti il trapianto, né particolari resistenze ai farmaci antiretrovirali standard. Dall’analisi retrospettiva dei tre casi studiati gli autori hanno osservato che nessuno di loro presentava ricomparsa a lungo termine di viremia HIV o altre complicanze legate alla terapia immunosoppressiva. La conta dei CD4 diminuiva inizialmente in un paziente che comunque recuperava dopo circa un anno con la terapia antiretrovirale. Il rigetto acuto si è verificato in tutti e tre i pazienti, in due dei quali, trapiantati entrambi per fibrosi polmonare idiopatica, si è presentato in forma lieve. A 15 e a 41 mesi dall’evento i pazienti avevano pienamente recuperato e presentavano buone condizioni di salute. Nel terzo paziente, sottoposto a trapianto bilaterale per ipertensione arteriosa polmonare, si verificavano tre episodi di rigetto acuto refrattari alle terapie sui quali s’instauravano una sindrome da bronchiolite obliterante e un quadro di polmonite da virus respiratorio sinciziale a seguito dei quali si rendeva necessario un ricovero a 15 mesi dal trapianto con esito infausto a 43 mesi. Gli autori commentano che, come in altri trapianti di organi solidi, il rigetto acuto rimane una grande preoccupazione. I team del Houston Methodist Hospital e della San University of California di San Francisco, dove sono stati eseguiti i tre trapianti, riferiscono che in questi pazienti la sorveglianza post-trapianto deve iniziare molto presto. In uno dei pazienti, infatti, è stata evidenziata una recrudescenza della viremia HIV entro 10 giorni dal trapianto. Il farmaco era stato sospeso nei primi quattro giorni e questo è bastato per far tornare il virus. "Purtroppo non tutti i pazienti HIV-positivi possono essere candidati al trapianto", afferma dottor Harish Seethamraju durante una sessione late-breaking abstract al congresso mondiale dell’ American College of Chest Physicians. "La capacità di gestire farmaci complessi rappresenta una sfida impegnativa per ogni persona: coloro i quali hanno una conoscenza approfondita della propria malattia e sono in grado di gestire bene il loro stato per un periodo di tempo prolungato, costituiscono, indubbiamente, i candidati ideali”. Il trapianto di polmone può essere quindi fattibile ma per i pazienti accuratamente selezionati in un quadro di infezione da HIV controllata. Dall’esperienza osservata in questi tre trapiantati gli autori concludono che il rigetto acuto rimane un’evenienza temibile e più comune in questi pazienti rispetto ad altri. Bibliografia. Kern R, Seethamraju H, Blanc PD, et al. The Feasibility of Lung Transplantation in HIV Seropositive Patients. Ann Am Thorac Soc. 2014 Jun 25. [Epub ahead of print]  

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